• Kardiowersja elektryczna

Kardiowersja elektryczna, czyli defibrylacja synchroni­zowana, polega na zastosowaniu bodźca elektrycznego w taki spo­sób, aby wypadał on w momencie pełnego pobudzenia mięśnia komór, „odróżnianego” przez aparat po załamku R elektrokardiogramu. Defibrylację synchronizowaną stosuje się do leczenia napadów częstoskur­czu, a zwłaszcza migotania przedsionków. „Trafienie” bodźca w odpo­wiednim czasie pozwala uniknąć migotania komór, które mogłoby być wywołane przez impuls elektryczny użyty przypadkowo w czasie dużej nadwrażliwości mięśnia komory.

Kardiowersja elektryczna jest wysoce skutecznym i bezpiecznym sposobem leczenia zaburzeń rytmu, musi być jednak wykonana w szpi­talu w chwilowym uśpieniu.

• Sztuczna stymulacja serca

Sztuczna stymulacja serca polega na dostarczeniu z zewnątrz, przez założoną do prawej komory serca elektrodę, brakujących impulsów elektrycznych, niezbędnych do zapewnienia rytmicznej i prawidłowo częstej pracy serca. Impulsy mogą być doprowadzone ze stymulatora zewnętrznego, jeśli stymulacja jest czasowa. Przy stymulacji stałej, stymulator zasilany ze specjalnych og­niw jest wszczepiany pod skórę w okolicy serca na okres 3 — 10 lat, co zapewnia stabilność pracy tego narządu. Zabieg wszczepienia stymulatora jest przeprowadzany w specjalistycznych ośrodkach w znieczuleniu miejscowym pod kontrolą rentgenowską.

Chory ze wszczepionym stymulatorem może i powinien prowadzić normalny tryb życia, z tym że musi codziennie kontrolować częstość pracy serca poprzez mierzenie tętna na przegubie ręki. W razie wątpli­wości powinien sprawdzić częstość impulsów stymulatora przykłada­jąc nad nim radio tranzystorowe i licząc dobrze słyszalne, rytmiczne trzaski. Zwolnienie pracy stymulatora o więcej niż 2 uderzenia na mi­nutę (zaprogramowana częstość pracy jest podana w specjalnej ksią­żeczce) wymaga sprawdzenia we właściwej poradni kontroli stymula­torów, ponieważ może świadczyć o rozładowywaniu się baterii i ko­nieczności wymiany stymulatora.

Niezbędne jest dokładne przestrzeganie terminów badań kontrol­nych wyznaczonych przez poradnię, żeby uniknąć konieczności nagłej wymiany stymulatora.

Defibrylacja elektryczna polega na jednoczesnym zatrzymaniu czyn­ności elektrycznej wszystkich komórek mięśnia serca, pracującego w sposób nieskoordynowany. Można to osiągnąć stosując z zewnątrz przez klatkę piersiową, przy użyciu specjalnych elektrod, krótkotrwa­ły (2 ms), silny impuls prądu stałego drogą rozładowania kondensato­ra. Zatrzymanie serca pozwala podjąć pracę ośrodkowi, który normal­nie najszybciej wyzwala impulsy elektryczne, tj. węzłowi zatokowo-przedsionkowemu, wyzwalającemu prawidłowy rytm zatokowy.

Można też defibrylować serce w czasie jego operacji przy otwartej klatce piersiowej, używając prądu o znacznie mniejszej mocy.

W ostatnich latach opracowano defibrylator wewnętrzny umieszcza­ny na końcu elektrody, którą przez żyłę można wprowadzić do serca. Wystarczy wtedy niewielka moc prądu. Jest to istotne przy nawraca­jącym migotaniu komór i częstych defibrylacjach.

Leczenie komorowych zaburzeń rytmu jest wielokierunkowe. Obok wyrównania zaburzeń czynności elektrycznej serca za pomocą leków antyarytmicznych, musi ono prowadzić do ustąpienia innych objawów podstawowej choroby serca, jak niewydolność krążenia czy nasilenie bólów wieńcowych. Niezwykle ważne jest opanowanie przez chorego lęku przed zaburzeniami rytmu — niekiedy jest tu konieczna pomoc psychologiczna. Warunkiem powodzenia jest zrozumienie ko­nieczności wytrwałego przyjmowania leków, często przez całe dalsze życie. Dotyczy to zwłaszcza osób z przebytym długotrwałym częstoskurczem lub migotaniem komór. Obok leczenia farmakologicznego, doraźnie może być konieczne stosowanie defibrylacji lub kardiowersji elektrycznej, a niekiedy sztucznej stymulacji serca. W nie­licznych przypadkach niezbędne jest leczenie operacyjne. Po­lega ono na wycięciu ogniska nieprawidłowych impulsów elektrycz­nych i najczęściej na jednoczesnym wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych w celu poprawy ukrwienia, a także na usunięciu tętniakowato zmienionej blizny po zawale serca. U chorych z zastawko­wą wadą nabytą może być istotne wszczepienie sztucznej zastawki.

Prawidłowo prowadzone leczenie komorowych zaburzeń rytmu ser­ca zmniejsza istotnie związane z nim ryzyko i może umożliwić chore­mu prowadzenie normalnego trybu życia. Podstawowym warunkiem powodzenia jest zdyscyplinowanie chorego i współpraca z lekarzem.

• Zespół wydłużonego odcinka QT jest rzadką chorobą, niekiedy występującą rodzinnie. Objawia się specyficznymi napadowymi częstoskurczami pochodzenia komoro­wego, przebiegającymi z utratą przytomności. Jej występowanie jest związane z zaburzeniem funkcji wegetatywnego układu nerwo­wego. Choroba może być rozpoznana wyłącznie w oparciu o obraz EKG.

Leczenie prowadzone jest środkami blokującymi receptory be­ta, jak propranolol w bardzo dużych dawkach. Inne leki antyarytmicz- ne mogą być szkodliwe. Wyniki leczenia są dobre, ale samowolne od­stawienie lub zmniejszenie dawki leku stwarza ryzyko nawrotu choro­by i stanowi zagrożenie życia. Zaburzenia rytmu związane z wydłuże­niem odcinka QT mogą być również związane z nadwrażliwością na le­ki antyarytmiczne.

• Nadkomorowe zaburzenia rytmu występują wówczas, gdy źródło zakłócenia rytmu serca znajduje się w przedsionkach lub w okolicach węzła przedsionkowo-komorowego. Niektóre formy tych zaburzeń, np. pojedyncze pobudzenia nadkomorowe, występują często u ludzi zdro­wych, przeważnie nie wymagają leczenia i nie powinny zakłócać nor­malnego trybu życia. Doraźnie często pomaga pojedynczy głęboki wdech z chwilowym zatrzymaniem powietrza.

Wyróżnia się takie nadkomorowe zaburzenia rytmu, jak często­skurcz nadkomorowy, trzepotanie i migotanie przedsionków. Czę­stoskurcz nadkomorowy charakteryzuje się szybką, zazwy­czaj 160 — 200 uderzeń/min pracą serca i często występuje u osób zdro­wych. Może też być objawem zespołu Wolffa — Parkinsona – White’a, rzadziej pojawia się w innych chorobach serca. W ra­zie wystąpienia napadu chory może podjąć próbę opanowania go poprzez głęboki wdech, zatrzymanie powietrza i parcie, jak przy odda­waniu stolca. Próba taka, zwana próbą Valsalvy, nie powinna trwać dłużej niż 5 — 10 s. Jeśli ten zabieg nie pomoże, konieczne jest zgłoszenie się do szpitala w celu dobrania odpowiedniego leczenia.

Migotanie przedsionków jest szczególną i często spotykaną postacią nadkomorowych zaburzeń rytmu serca. Jest ono zwykle po­wikłaniem wady mitralnej lub miażdżycowego uszkodzenia serca bądź nadczynności tarczycy, bywa też pierwszym objawem toksycznego wpływu alkoholu na mięsień sercowy. Istotą migotania przedsionków, powodującą niemiarowość tętna, jest ich chaotyczna, niezorganizowa- na czynność elektryczna, z powodu której przedsionki nie kurczą się. Może ono występować napadowo bądź stale (utrwalone migotanie przedsionków) i przebiegać z szybką prawidłową lub wolną czynnością komór serca.

Leczenie napadowego migotania przedsionków zależy w dużej mierze od częstości pracy serca i od choroby podstawowej. Wy­bór postępowania musi być dokonany przez lekarza. Przy bardzo szyb­kiej pracy serca z dusznością, bólem w klatce piersiowej czy zasłabnię­ciem konieczne jest natychmiastowe przewiezienie do szpitala i ewen­tualne leczenie kardiowersją elektryczną. Przy utrwa­lonym migotaniu przedsionków lekiem z wyboru jest digoksyna lub inny preparat naparstnicy, najczęściej też jest konieczne przewle­kłe leczenie przeciwzakrzepowe, zapobiegające zakrzepom w przed­sionkach i wtórnym zatorom. U chorych z wadą mitralną może zaistnieć konieczność przywrócenia normalnego rytmu serca po zabie­gu wszczepienia sztucznej zastawki. Wtedy również jest konieczna kardiowersja elektryczna.

Zapobieganie napadom zaburzeń rytmu, zbliżone u chorych z częstoskurczem nadkomorowym, migotaniem i trzepotaniem przedsionków, polega na profilaktycznym stosowaniu leków antyaryt- micznych, niekiedy przez długie lata. Obecnie istnieje duży zasób tych leków i najczęściej jest możliwe dobranie leczenia profilaktycznego, zwłaszcza przy dobrej współpracy chorego z lekarzem i umiejętności opanowania lęku przed nawrotami zaburzeń rytmu. Jeśli jednak serce chorego jest powiększone, to przy uporczywie i często nawracających napadach migotania przedsionków korzystniejsze jest dla chorego utrwalenie się tego migotania.

• Niedomoga węzła zatokowo-przedsionkowego. Węzeł zatokowo-przedsionkowy jest to zgrupowanie komórek mięśnia sercowego o specjalnych cechach anatomicznych i fizjologicznych, dających im zdolność rytmicznego wytwarzania bodźców elektrycznych pobudzają­cych pracę serca — jest to prawidłowy rytm zatokowy. Niedomoga węzła występuje najczęściej u osób w wieku podeszłym i jest następ­stwem uszkodzenia serca przez miażdżycę.

Objawem choroby jest nadmierne zwolnienie częstości rytmu za­tokowego, z okresowym zahamowaniem wytwarzania bodźców. Nastę­puje zwolnienie tętna nawet poniżej 40/min, a przy dłużej trwającym zahamowaniu bodźców — utrata przytomności. Częstym powikła­niem jest napadowe migotanie przedsionków. Czynność serca jest wtedy bardzo szybka i może wystąpić zasłabnięcie. Taka postać nosi nazwę „zespołu naprzemiennej tachykardii i bradykardii” (zespołu na­przemiennego częstoskurczu i rzadkoskurczu).

Leczenie polega na wszczepieniu stymulatora serca oraz stoso­waniu leków antyarytmicznych.

• Zespół Wolffa —Parkinsona—White’a. Zespół WPW, zwany też zespołem preekscytacji, polega na przedwczesnym przejściu fali pobudzenia z przedsionków do komór przez dodatkową, nieprawidło­wą drogę przewodzenia z pominięciem węzła przedsionkowo-komorowe- go. Najczęściej występuje wtedy bardzo charakterystyczne zniekształce­nie elektrokardiogramu, co pozwala na ustalenie rozpoznania.

Zespół preekscytacji może być wykryty przypadkowo, a jego istnienie nie musi w niczym zmieniać życia dotkniętej nim osoby. Mogą jednak wystąpić napady częstoskurczu nadkomorowego, a czasami migotania przedsionków z bardzo szybką czynnością komór i utratą przytomności.

Leczenie antyarytmiczne prowadzone jest tylko u chorych z na­padami częstoskurczu. Chorzy z napadami utraty przytomności muszą być leczeni przez całe życie. W rzadkich przypadkach, gdy leczenie farmakologiczne nie jest skuteczne, konieczne bywa operacyjne prze­cięcie dodatkowej drogi przewodzenia.

• Blok przedsionkowo-komorowy jest to zaburzenie rytmu serca po­legające na utrudnieniu lub przerwaniu przewodzenia fali pobudzenia elektrycznego z przedsionków przez węzeł przedsionkowo-komorowy do komór serca. W następstwie tego bodźce elektryczne docierają do ko­mór wolniej niż zazwyczaj, ale wszystkie (blok 1°), docierają tylko częś­ciowo – nie wszystkie (blok 11°) lub nie dochodzą wcale (blok III°, cał­kowity). Wśród chorób prowadzących do bloku przedsionkowo-komorowego należy wymienić świeży zawał serca, w którym blok występuje przejściowo, i zwłóknienie układu przewodzącego wrodzone lub pochodzenia miażdżycowego. Blok 1° występuje w chorobie reumatycznej, może też być następstwem działania niektórych leków. Blok ten, jak również jedna z postaci bloku 11°, znana pod nazwą periodyki Wenckenbacha, może występować u ludzi zdrowych, zwłaszcza u sportowców, z powodu zwiększonego napięcia nerwu błędnego. Jeśli blok jest zaawan­sowany, czynność serca bywa wolna i jej częstość może spadać nawet do 20-30/min. Mogą występować okresy braku czynności elektrycznej komór z utratą przytomności, ponieważ ustaje praca serca jako pompy, a tym samym przepływ krwi przez mózg. Utrata przytomności jest zwy­kle krótkotrwała i nosi nazwę zespołu MAS, od nazwisk lekarzy (Morgagni, Adams, Stokes), którzy pierwsi opisali ten objaw.

Leczenie polega na zastąpieniu brakujących własnych bodźców pobudzających komorę – impulsami stymulatora.

Osierdzie, błona surowicza pokrywająca serce z zewnątrz, skła­da się z dwu blaszek: wewnętrznej i zewnętrznej. Wewnętrzna, zwana nasierdziem, przylega bezpośrednio do mięśnia serca, zewnętrzna wytwarza worek osierdziowy, w którym serce jest zawieszone. Zapalenie osierdzia może być „samoistne” – najprawdopodobniej pochodzenia wirusowego, może być objawem gorączki reumatycz­nej i innych chorób tkanki łącznej, a także może być pochodzenia gruźliczego.

Objawy. Zapalenie osierdzia często przebiega z gorączką i silnymi bólami w klatce piersiowej, zwłaszcza za mostkiem z promieniowaniem do pleców. Bóle te narastają przy zmianie pozycji tułowia, kaszlu i od­dychaniu. Często towarzyszy im płyn w osierdziu lub szmer tarcia, rzadko wyczuwalny ręką. Ostre „samoistne” zapalenie osierdzia prze­biega najczęściej łagodnie, ale choroba ma tendencje do nawrotów i wymaga obserwacji w szpitalu. Sporadycznie zejściem choroby może być zaciskające zapalenie osierdzia.

Leczenie zapalenia osierdzia „samoistnego”, w gorączce reuma­tycznej i innych chorobach tkanki łącznej polega na leczeniu choroby podstawowej. Najczęściej stosowane są niesteroidowe leki przeciwza­palne, rzadziej hormony kory nadnercza. Tylko sporadycznie, jeśli ilość płynu w worku osierdziowym jest duża, konieczne bywa nakłucie osierdzia.

• Zapalenie osierdzia pochodzenia gruźliczego jest chorobą o prze­wlekłym, nawet wieloletnim, skrytym przebiegu. Często kończy się zaciskającym zapaleniem osierdzia. W chorobie tej do­chodzi do zarośnięcia worka osierdziowego, niejednokrotnie z jego zwapnieniem. Upośledza to napływ krwi do serca i powoduje takie objawy, jak złe znoszenie wysiłku fizycznego, przepełnienie krwią żył szyjnych, powiększenie brzucha i obrzęki.

Leczenie przy wczesnym rozpoznaniu jest przeciwprątkowe, przeciwzapalne. W zaciskającym zapaleniu niezbędne jest operacyjne uwolnienie serca z pancerza wytworzonego ze zgrubiałego i zwapniałego osierdzia, co zazwyczaj usuwa objawy choroby i znacznie popra­wia sprawność chorego.

Wsierdzie, cienka warstwa tkanki łącznej wyściełającej od wew­nątrz jamę serca i zastawki, może ulegać stanom zapalnym w przebie­gu chorób tkanki łącznej, np. gorączki reumatycznej, lub w następ­stwie zakażenia bakteryjnego.

• Reumatyczne zapalenie wsierdzia jest jednym z poważniejszych objawów gorączki reumatycznej, gdyż może prowadzić do powstania nabytych wad zastawek serca. Na początku choroby występują na ogół obj a wy ogólne w postaci gorączki, bólów i obrzęków stawów, rzadziej zmian na skórze. Objawy wady zastawkowej, najczęściej wytwarzającej się po­woli, pojawiają się po paru miesiącach od wystąpienia objawów ogól­nych. Często przebieg choroby bywa podstępny. Dotknięte nią osoby, przeważnie dzieci, mogą cierpieć wyłącznie np. na często występujące anginy, ponieważ istnieje przyczynowy związek między zakażeniem niektórymi rodzajami paciorkowców wywołujących anginę i gorączką reumatyczną. Choroba może przebiegać rzutami; zazwyczaj wyga­sają one po 30 r. życia. Gorączka reumatyczna jest zatem chorobą lu­dzi młodych. Istotny wpływ mają też warunki życia dziecka (w do­brych warunkach gorączka reumatyczna pojawia się rzadziej).

Leczenie reumatycznego zapalenia wsierdzia jest szpitalne i trwa ok. 6 tygodni. Stosowane są hormony kory nadnercza, najczęś­ciej encorton. Konieczne jest także podawanie penicyliny, a następ­nie, często przez parę lat, debecyliny, co zmniejsza częstość występo­wania nawrotów choroby.

Zapobieganie polega na starannym leczeniu penicyliną każdej anginy i usunięciu innych ognisk zakażenia paciorkowcami.

• Bakteryjne zapalenie wsierdzia. W chorobie tej bakterie, prze­ważnie paciorkowce, osiedlają się bezpośrednio na zastawkach serca, powodując powstawanie specyficznych tworów brodawkowatych lub owrzodzeń, a czasem i przedziurawienie zastawki. Najczęściej atako­wane są zastawki zmienione wskutek gorączki reumatycznej, ale zdarza się bakteryjne zapalenie wsierdzia na zastawkach zdrowych lub w przebiegu wrodzonych wad serca.bBakteryjne zapalenie wsierdzia występuje u osób w każdym wieku. Ostatnio stwierdza się je coraz częściej u ludzi starych.

Objawy choroby mogą być bardzo różnorodne. Najczęściej są to nieregularne stany podgorączkowe i gorączkowe, osłabienie, złe samo­poczucie, bladość, chudnięcie, objawy niewydolności krążenia, zapale­nie nerek, czasem bóle brzucha. Często są to powikłania powstałe wskutek zatorów.

Rozpoznanie niekiedy bywa bardzo trudne, zwłaszcza jeśli cho­ry uprzednio nie miał wady serca. Decydujące znaczenie ma wyhodo­wanie bakterii ze krwi.

Leczenie jest długie i żmudne. Polega na stosowaniu dożylnym antybiotyków (przeważnie dwu) przez 4 do 8 tygodni. Jeżeli choroba postępuje szybko i narastają objawy niewydolności krążenia, niezbęd­ne jest chirurgiczne wycięcie chorej zastawki i wszczepienie na jej miejsce sztucznej. Jeśli bakteryjne zapalenie wsierdzia jest powikłaniem wszczepienia sztucznej zastawki, niezbędna jest jej szybka wy­miana.

Zapobieganie, wobec ciężkiego przebiegu choroby, jest niezwy­kle ważne. Polega ono na stosowaniu u chorych z wadami serca za­stawkowymi i wrodzonymi penicyliny domięśniowo lub ampicyliny doustnie na godzinę przed usunięciem zęba i każdym zabiegiem denty­stycznym, w którym może ulec uszkodzeniu dziąsło. Również zabiegi diagnostyczne, takie jak gastroskopia, cystoskopia, rektoskopia czy wyłyżeczkowanie jamy macicy wymagają osłony odpowiednio dobra­nymi antybiotykami.

Kardiomiopatia jest chorobą mięśnia serca. Może być pierwotna, gdy występuje bez określonej, wykrywalnej przyczyny, lub wtórna, gdy jest objawem choroby całego organizmu. Istnieją trzy główne po­stacie kardiomiopatii: zastoinowa, przerostowa i restrykcyjna.

• Kardiomiopatia zastoinowa przebiega z powiększeniem serca i ob­jawami niewydolności krążenia, takimi jak duszność, obrzęki, czasami uporczywe zaburzenia rytmu. Istotą choroby jest zmniejszenie kurczliwości mięśnia serca. Podłożem może być przewlekły alkoholizm, prze­byte zapalenie mięśnia sercowego, niektóre leki przeciwnowotworowe, ale często przyczyna nie jest znana. W przypadku kardiomiopa­tii alkoholowej wczesne rozpoznanie i całkowita abstynencja powoduje powolną poprawę kurczliwości mięśnia serca i ustępowanie objawów.

Leczenie. Niezależnie od przyczyny, najczęściej polega ono na systematycznym stosowaniu preparatów naparstnicy i leków moczo­pędnych, często jest konieczne stałe leczenie antyarytmiczne i odcią­żające pracę serca.

• Kardiomiopatia przerostowa. Istotą choroby, która może wystę­pować rodzinnie, jest przerost włókien mięśnia komór serca, najczęś­ciej lewej komory, pogrubienie i sztywność jej ściany z zaburzeniami napływu krwi z przedsionków do komór. Przerost ten może być równo­mierny lub asymetryczny i wtedy dotyczy przegrody międzykomorowej, stwarzając dodatkowo opór dla krwi wypływającej z komory do tętnicy głównej. W rozpoznaniu najbardziej przydatne jest bada­nie ultradźwiękami, czyli echokardiografia.

Objawem choroby są: duszność, bóle za mostkiem, omdlenia. Czę­sto występują zaburzenia rytmu serca.

Przebieg choroby jest najczęściej łagodny, jednak niezbędne jest leczenie farmakologiczne, gdyż są leki powstrzymujące rozwój cho­roby i jej powikłań, znacznie zmniejszające nasilenie objawów. Nie­zbędna jest systematyczna kontrola lekarska i stałe przyjmowanie leków.

• Kardiomiopatia restrykcyjna występuje bardzo rzadko i bywa po­wikłaniem niektórych chorób ogólnoustrojowych. Jej objawy są zbliżone do zaciskającego zapalenia osierdzia.

Zapalenie mięśnia serca może być objawem uogólnionego zakażenia bakteryjnego lub gorączki reumatycznej, ale bywa też samodzielną jednostką chorobową często o nieznanej, przypuszczalnie wirusowej etiologii. Bywa powikłaniem wirusowych infekcji pokarmowych lub grypy, zwłaszcza w okresach dużego nasilenia tej choroby. Rozpoczyna się zazwyczaj z 1 – 2-tygodniowym opóźnieniem w stosunku do obja­wów zakażenia, a przy braku takich objawów — jako samoistna cho­roba.

Objawy. Na możliwość zapalenia mięśnia serca wskazują: znacz­ne osłabienie, złe znoszenie wysiłku, bóle w klatce piersiowej, stany podgorączkowe, szybkie, nierówne bicie serca, bóle mięśniowe, wy­stępują też prawie zawsze zmiany w elektrokardiogramie. Ważnym, choć nie zawsze spotykanym objawem jest powiększenie serca, a is­totnymi powikłaniami bywają zaburzenia rytmu i niewydolność krą­żenia.

Rozpoznanie nie zawsze jest proste, często jest konieczna ob­serwacja i leczenie szpitalne, niekiedy długotrwałe, oraz cewniko­wanie serca z pobraniem wycinków najczęściej z prawej komory. W przypadku dużego nasilenia objawów bywa konieczne leczenie hormo­nami kory nadnercza trwające 6 — 12 miesięcy i długotrwałe ograni­czenie wysiłków fizycznych.

Zapobieganie polega głównie na leżeniu w łóżku w czasie in­fekcji wirusowych i wstrzymaniu się od większych wysiłków fizycz­nych tuż po przebyciu infekcji, ponieważ sprzyja to rozwojowi utajo­nej choroby. Zapalenie mięśnia sercowego może cofnąć się samoistnie. Niektórzy chorzy po ustąpieniu objawów mogą mieć latami bóle w klatce piersiowej i gorzej znosić wysiłek. Objawy te najczęściej nie są groźne. Bywają jednak nawroty choroby, może też dojść do rozwoju kardiomiopatii zastoinowej.

Jest to dość częsta choroba o łagodnym przebiegu, polegająca na nie­prawidłowym zachowaniu się zastawki dwudzielnej, której jeden z płatków w czasie skurczu komory wpada zbyt głęboko do przedsionka. Choroba ta występuje częściej u kobiet.

Objawy. Mogą pojawiać się nietypowe bóle w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, niekiedy omdlenia i zmiany w elektrokardiogramie. Objawy osłuchowe są zmienne, często narastają w pozycji sto­jącej. Jeśli występują w postaci typowej, stanowią „zespół kliku i szmeru”. Sylwetka serca przeważnie jest prawidłowa.

Leczenie jest objawowe, a często choroba nie wymaga leczenia. Jeśli występują omdlenia, bywa konieczne leczenie zaburzeń rytmu, które je powodują. Bardzo rzadko występuje istotna niedomykalność zastawki dwudzielnej.

Zwężona zastawka aortalna stawia zwiększony opór przepływowi krwi, który jest wolniejszy. Powoduje to wzrost ciśnienia w lewej ko­morze w czasie skurczu, konieczny do pokonania oporu. Lewa komora wykonuje zwiększoną pracę i przerasta, aby podołać nadmiernemu ob­ciążeniu. Przerost zazwyczaj postępuje powoli, a przebieg choroby może być skryty.

Objawy choroby często występują dopiero ok. 40 r. życia. Prze­ważnie są to bóle w klatce piersiowej, za mostkiem, pojawiające się w czasie wysiłku fizycznego, omdlenia, duszność wysiłkowa oraz zabu­rzenia rytmu serca. Występuje głośny, szorstki szmer w czasie skurczu komory promieniujący do szyi, czasem wyczuwalny ręką. Świadczy to o ciasnym zwężeniu zastawki. Ciśnienie tętnicze jest najczęściej ni­skie, fala tętna narasta powoli. Badanie ultradźwiękami wykazuje przerost lewej komory, nawet jeśli sylwetka serca na zdjęciu rentge­nowskim nie jest zmieniona.

Leczenie. Jeżeli występują bóle w klatce piersiowej i omdlenia, konieczne jest wszczepienie zastawki aortalnej, przeważnie poprzedzo­ne cewnikowaniem serca, a u osób po 40 r. życia — koronarografią. Leczenie operacyjne jest również konieczne w przypad­kach bardzo ciasnego zwężenia zastawki, nawet gdy nie występują ża­dne dolegliwości. Operacja rokuje dużą poprawę, a rezygnacja z niej przez chorego może stanowić zagrożenie życia.

Niedomykalność zastawki tętnicy głównej (aor­talnej). Wada ta powoduje, że część krwi wyrzucanej przez lewą ko­morę w czasie skurczu do aorty cofa się w czasie rozkurczu. Następ­stwem tej wady jest powiększenie i przerost lewej komory.

Objawy. Przebieg choroby często jest skryty, podobnie jak w zwę­żeniu zastawki aortalnej. Później występują bóle w klatce piersiowej, za mostkiem, duszność wysiłkowa, niemiarowa praca serca, nadmier­ne tętnienie widoczne na szyi. W czasie badania lekarz może wysłu­chać miękki „chuchający” szmer fali zwrotnej nad sercem. Charakte­rystyczna jest też zwiększona różnica skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego, która może wynosić np. 145/20 mmHg (19,3/2,7 kPa). Fala tętna jest bardzo dobrze wyczuwalna, a tętno „chybkie”.

Leczenie operacyjne. Wszczepienie zastawki aortalnej bywa po­przedzone cewnikowaniem serca, często z koronarografią. Zabieg powinien być wykonany, jeśli powiększenie lewej komory jest wyraźne, ale jeszcze nie występuje duszność i nie ma bólów w klatce piersiowej. Ustalenie właściwego terminu operacji wymaga niekiedy obserwacji ambulatoryjnej. Konieczne jest wtedy zdyscyplinowanie chorego, aby operacja nie była nadmiernie opóźniona. Operacja wyko­nana we właściwym czasie przedłuża życie i znacznie poprawia jego jakość.

• Złożone nabyte wady serca. Jeśli współistnieją ze sobą zwężenie i niedomykalność jednej z zastawek, np. dwudzielnej czy aortalnej, wady takie noszą nazwę złożonych. Jeżeli współistnieją wady obu wymienionych zastawek, określa się je jako wadę dwuzastawkową. Wady zastawki trójdzielnej, położonej pomię­dzy prawym przedsionkiem i prawą komorą serca, występują rzadziej i współistnieją przeważnie z wadą zastawki dwudzielnej.

Leczenie wad wielozastawkowych zależy od tego, która z nich przeważa. Jeśli konieczne jest leczenie operacyjne, często bywa ono poprzedzone cewnikowaniem serca, zwłaszcza u osób po 40 r. życia. Wyniki pomyślnej operacji bywają bardzo dobre. Konieczne jest jednak zazwyczaj wieloletnie, konsekwentne podawanie przetwo­rów naparstnicy i leków moczopędnych. U chorych ze wszczepionymi zastawkami i w przypadku powikłań zatorowych niezbędne jest lecze­nie przeciwzakrzepowe.

• Zespół po kardiotomii. Jest to powikłanie leczenia operacyjnego chorób serca, które polega na zaburzeniu reakcji odpornościowych organizmu, z objawami zapalenia osierdzia, opłucnej lub obu tych błon surowiczych. Występują bóle w klatce piersiowej nasilające się przy ruchu, kaszlu i w pozycji leżącej, gorączka, czasem płyn w osier­dziu lub opłucnej. Rzadko pojawiają się zmiany w płucach. Lecze­nie jest przeciwzapalne. Objawy mogą uporczywie nawracać i, choć na ogół niegroźne, mogą być uciążliwe.

• Życie ze sztuczną zastawką. Chory, któremu wszczepiono sztucz­ną zastawkę, może i powinien prowadzić normalny tryb życia, musi jednak pamiętać o konieczności leczenia przeciwzakrzepowego przez cale życie pochodnymi kumaryny (Syncumar, Sintrom). Sztuczna za­stawka, będąca ciałem obcym, może bowiem powodować powstawanie zakrzepów, którym trzeba zapobiegać.

Szczególnie istotne jest zapobieganie zakażeniu bakteryjnemu sztucznej zastawki. Konieczne jest skrupulatne przestrzeganie higieny jamy ustnej i leczenie zębów. Wszelkie niezbędne zabiegi, np. usuwa­nie zębów, gastroskopia, cystoskopia lub wyłyżeczkowanie jamy maci­cy, muszą być wykonane pod osłoną antybiotyków.