Osoczowy układ krzepnięcia składa się z szeregu czynników wzajemnie na siebie wpływających w taki sposób, iż każde świeżo zaktywowane białko uczynnią następne, aż do utworzenia czynnej trombiny – podstawowego enzymu proteolitycznego układu krzepnięcia. Trombina powoduje przejście rozpuszczalnego białka fibrynogenu, znajdującego się zawsze w osoczu krwi, w nierozpuszczalną fibry n ę.
Niedobór każdego z czynników krzepnięcia zaburza przebieg tego tzw. ..kaskadowego” mechanizmu aktywacji i może spowodować wystąpienie objawów skazy krwotocznej. W rzeczywistości niedobory niektórych czynników można wykazać tylko za pomocą badań laboratoryjnych, a objawy skazy nie pojawiają się wcale lub dają o sobie znać tylko po ciężkich urazach. Natomiast niedobory innych białek osoczowego układu krzepnięcia powodują bardzo ciężkie krwotoki.
Poznanie przebiegu aktywacji układu krzepnięcia i mechanizmu powstawania skaz krwotocznych było możliwe dzięki obserwacji chorych na wrodzone wady krzepnięcia. Wady te spowodowane są defektem genetycznym uniemożliwiającym prawidłową syntezę określonego białka czynnego w procesie krzepnięcia. Znane są już wady krzepnięcia zależne od wrodzonego braku właściwie wszystkich czynników osoczowych. Niektóre z nich zdarzają się bardzo rzadko, inne nie powodują objawów skazy krwotocznej.
Hemofilia jest najbardziej znaną i najcięższą wrodzoną skazą krwotoczną. Choroba ta znana była już od dawna ze względu na jej występowanie wśród europejskich rodów królewskich. Nie bez wpływu na dalszy tok wydarzeń historycznych była hemofilia następcy tronu rosyjskiego – Aleksego „leczonego” przez słynnego Rasputina. Hemofilię wśród koronowanych głów Europy rozsiała brytyjska królowa Wiktoria, która odziedziczyła tę wadę po swoich przodkach.
Hemofilia dziedziczy się w sposób recesywny, związany z płcią. Wada związana jest z chromosomem X. Oznacza to, iż chorują na tę chorobę mężczyźni dziedziczący defekt po swych matkach. Kobiety na hemofilię nie chorują – są tylko jej bezwiednymi przenosicielkami.
Wyróżnia się dwie główne postacie hemofilii — A i B. W hemofilii A wada krzepnięcia polega na wrodzonym niedoborze globuliny antyhemofilowej (AHG), czyli tzw. części koagulacyjnej czynnika VIII. W hemofilii B brakuje czynnika IX, inaczej zwanego czynnikiem Christmasa, od nazwiska chorego, we krwi którego po raz pierwszy wykryto brak tej właśnie składowej krzepnięcia.
Obraz kliniczny obu tych hemofilii nie różni się od siebie. Częstszą wadą jest hemofilia A, której występowanie w Polsce ocenia się jako jeden przypadek na 12000 mieszkańców. Hemofilia B zdarza się 7 do 10 razy rzadziej.
Objawy hemofilii zależą od stopnia niedoboru czynnika niezbędnego do krzepnięcia krwi. Podzielono zatem hemofilię A na 4 stopnie ciężkości zależnie od tego, jak duży jest niedobór globuliny antyhemofilowej – AHG:
- hemofilia ciężka — stężenie AHG stanowi mniej niż 1% normy;
- 2hemofilia względnie łagodna – stężenie AHG wynosi 1-5% normy;
- hemofilia łagodna – stężenie AHG wynosi 5 – 25% normy;
- hemofilia utajona – stężenie AHG wynosi 25 – 60% normy.
Objawy. Typowymi objawami ciężkiej hemofilii są krwawienia do stawów i mięśni występujące bez wyraźnych urazów. Choroba ujawnia się najczęściej w pierwszym roku życia, gdy dziecko zaczyna raczkować opierając się na kolanach i łokciach. W tych właśnie stawach pojawiają się wylewy. Nawracające wylewy dostawowe powodują, poza bardzo silnym bólem, zniekształcenia i usztywnienia w stawach, prowadząc do trwałego kalectwa. Częstym objawem są krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego, krwawienia z nerek i przewodu pokarmowego. W wypadku urazów i zabiegów operacyjnych występują ciężkie, groźne dla życia krwotoki. W lżejszych postaciach hemofilii krwawienia są związane z urazami. Do bardzo ciężkich krwotoków może dochodzić po usunięciu zęba, przy czym krwotok występuje po kilku godzinach, gdyż najwcześniejsza faza hemostazy jest sprawna, obkurczają się naczynia krwionośne i tworzy się czop płytkowy. Nie powstaje jednak aktywna trombina — nie może dojść do utworzenia pełnowartościowego skrzepu i rozpoczyna się niepowstrzymane krwawienie.
Leczenie chorego zależy od rozpoznania rodzaju wady krzepnięcia. Dokładne określenie typu skazy jest możliwe po zbadaniu stężenia poszczególnych czynników.
Jedynym leczeniem hemofilii jest szybkie uzupełnienie brakującego składnika przez przetoczenie odpowiedniego preparatu otrzymanego z krwi (w Polsce tzw. krioprecypitatu). W razie konieczności przeprowadzenia u chorego na hemofilię operacji, brakujący czynnik podawany jest w odpowiednim czasie przed i po operacji. Najtrudniejsze jest zapobieganie samoistnym wylewom dostawowym w ciężkiej hemofilii, co może wymagać okresowych przetaczań preparatów czynnika VIII.
Chorzy na hemofilię w Polsce podlegają rejestracji w specjalnych poradniach znajdujących się przy Akademiach Medycznych w całej Polsce, oraz w Instytucie Hematologii (dorośli) i Instytucie Matki i Dziecka (dzieci) w Warszawie. Otrzymują oni specjalną legitymację, w której wpisany jest rodzaj i stopień ciężkości skazy, grupa krwi oraz liczne wskazówki dla chorego i lekarza.
Zapobieganie szerzeniu się tej ciężkiej choroby polega na uświadomieniu potencjalnych nosicieli o niebezpieczeństwie przekazywania dziedzicznego. Istnieje możliwość wykrycia nosicielstwa u kobiety za pomocą specjalnych badań, a także stwierdzenia, czy płód znajdujący się wewnątrz macicy ma cechy hemofilii czy też nie.
Choroba von Willebrandta jest wrodzoną skazą krwotoczną nazywaną czasem pseudohemofilią.
Przyczyną tej choroby jest wrodzony brak tzw. czynnika von Willebrandta. Czynnik ten wchodzi wraz z globuliną anty- hemofilową (AHG) w skład czynnika VIII i jest niezbędny dla prawidłowej czynności płytek krwi. Ponadto stabilizuje cząstkę koagulacyjną, czyli AHG, tak iż w nieobecności czynnika von Willebrandta czynność AHG jest albo niemożliwa, albo znacznie upośledzona. Wadę dziedziczy się w sposób dominujący i niezwiązany z płcią – chorują zatem na tę chorobę zarówno mężczyźni, jak i kobiety.
Objawy kliniczne są takie jak w hemofilii – wylewy dostawowe i do mięśni — oraz takie jak w małopłytkowościach, tzn. łatwe krwawienia ze śluzówek, obfite krwawienia miesiączkowe u kobiet, wybroczyny na skórze. Wyniki badań laboratoryjnych są podobne jak w hemofilii i jak w małopłytkowości, przy prawidłowej liczbie płytek krwi. Choroba ma lżejszy przebieg niż hemofilia, rzadko prowadzi do kalectwa.
Leczenie polega również na uzupełnieniu niedoboru czynnika VIII.