Wada serca oznacza stan chorobowy, z powodu którego powsta­je nieprawidłowy przepływ krwi przez serce i połączone z nim duże na­czynia krwionośne, najczęściej tętnicę główną (aortę) lub pień płucny. Zaburzenia przepływu krwi są przeważnie następstwem zniekształce­nia zastawek serca przez gorączkę reumatyczną. Wady takie noszą nazwę nabytych. Rzadziej wy­stępują wady wrodzone, powstałe w czasie życia płodowego na skutek chorób wirusowych, zażywania przez ciężarną niektórych le­ków czy naświetlania jej promieniami rentgenowskimi.

Nieprawidłowy przepływ krwi powoduje zwiększone obciążenie po­szczególnych części serca, np. lewej komory czy lewego przedsionka, co prowadzi do ich przeciążenia, a następnie niewydolności. Powstają także zaburzenia krążenia krwi w płucach.

Społeczne znaczenie wad serca polega na tym, że dotykają one dzie­ci i ludzi młodych, zmieniając w zasadniczy sposób przebieg ich życia. Nowoczesne leczenie operacyjne może często przywrócić im zdrowie lub przynajmniej znacznie poprawić jakość życia.

• Wrodzone wady serca

Wrodzona wada serca może polegać na dodatkowym, niepra­widłowym połączeniu jego jam, tzn. obu przedsionków lub obu komór, na nieprawidłowym przebiegu naczyń krwionośnych doprowadzają­cych krew do serca i odprowadzających ją lub na nieprawidłowym po­łączeniu tych naczyń. Niekiedy współistnieje kilka nieprawidłowości.

Objawy chorobowe i los chorego dotkniętego wrodzoną wadą serca zależą od rodzaju nieprawidłowości i reakcji naczyń płuc na najczęściej nadmierny dopływ krwi.

Prawie wszystkie wrodzone wady serca mogą być — przy obecnym postępie techniki chirurgicznej — leczone operacyjnie. Ważne jest przeprowadzenie operacji w odpowiednim okresie życia chorego, naj­częściej w dzieciństwie. Przed operacją wykonywane jest zwykle cew­nikowanie serca. Zwłoka w przeprowadzeniu badań i ope­racji może doprowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń, najczęściej płuc, uniemożliwiających usunięcie wady.

Odpowiednio wcześnie rozpoczęte leczenie nadciśnienia tętniczego (tzw. leczenie hipotensyjne) łagodzi przebieg choroby, zapo­biega jej powikłaniom i wydłuża życie chorych. Odnosi się to nie tyl­ko do cięższych postaci nadciśnienia tętniczego, w tym także do tzw. nadciśnienia złośliwego, ale również do tzw. nadciśnienia łagodnego o mniej zaawansowanym przebiegu.

W cięższych postaciach nadciśnienia, ze znacznie podwyższonymi wartościami ciśnienia krwi, a także przy powikłaniach narządowych, leczenie zwykle rozpoczyna się od razu po ustaleniu rozpoznania i wy­konaniu niezbędnych badań. U osób z mniej zaawansowanym nadciś­nieniem, a zwłaszcza z nadciśnieniem chwiejnym bez powikłań narzą­dowych, decyzję o leczeniu lekarz może podjąć po pewnym okresie ob­serwacji — po kilku tygodniach czy nawet paru miesiącach. Nierzad­ko nadciśnienie chwiejne bądź graniczne obniża się do wartości prawidłowych nawet bez intensywnego leczenia farmakolo­gicznego, jedynie na skutek regularnej opieki lekarskiej, tzn. okreso­wej kontroli i odpowiednio często wykonywanych pomiarów ciśnienia krwi.

Ogólne zasady leczenia. Leczenie nadciśnienia jest długotrwałe. Z wyjątkiem niektórych postaci nadciśnienia wtórnego, którego przyczy­na może być usunięta operacyjnie, oraz nielicznych przypadków nad­ciśnienia pierwotnego, kiedy dochodzi do trwałej normalizacji ciśnie­nia krwi, u znacznej większości chorych leczenie planowane jest na czas nieokreślony i prowadzone właściwie przez całe życie.

Leczenie ustala i prowadzi lekarz, ale skuteczność i prawidłowy przebieg tego leczenia zależą w dużym stopniu od postawy chorego, je­go zdyscyplinowania i pozbawionego emocji stosunku do swojej cho­roby oraz jej długotrwałego leczenia. Pozwala to na złagodzenie prze­biegu choroby i uniknięcie bądź znaczne zmniejszenie niekorzystnych skutków, jakie może ona wywołać, jeżeli nie jest odpowiednio leczona.

Leki należy przyjmować dokładnie według zaleceń lekarza. Samo­wolne przerywanie ich zażywania po obniżeniu ciśnienia krwi prowa­dzi do ponownego wzrostu ciśnienia ze wszystkimi jego niekorzystny­mi następstwami, niekiedy nawet groźnymi dla życia. Wiele leków obok korzystnego działania leczniczego może wywoływać objawy uboczne, określane jako niepożądane działanie leków. Objawy te, różne w zależności od rodzaju leku, jego dawki, a także od indywidualnej reakcji chorego, występują tylko u niektórych osób. Zwykle są niewielkie i ustępują w toku leczenia. W rzadkich wypad­kach mogą być wyrażone silniej, a nawet uniemożliwić dalsze stoso­wanie danego leku, który musi być zastąpiony innym, lepiej tolerowa­nym przez organizm. Chory nie może dokonywać żadnych zmian na własną rękę, bez skontaktowania się z lekarzem prowadzącym leczenie.

Jednoczesne leczenie się u kilku lekarzy, którzy nie wiedzą o sobie wzajemnie i zalecają leki obniżające ciśnienie niezależnie od siebie, może być groźne. Chory może bowiem wówczas przyjmować zbyt duże dawki tego samego leku albo leków o zbliżonym działaniu. W leczeniu nadciśnienia stosowane są bowiem różne leki o odmiennych mechaniz­mach działania, które mogą wchodzić w tzw. interakcje z innymi leka­mi obniżającymi ciśnienie bądź z lekami stosowanymi z powodu in­nych chorób. Jeżeli zachodzi potrzeba równoległego leczenia przez le­karzy innych specjalności, albo korzystania z ich konsultacji, lekarz prowadzący leczenie powinien być o nich poinformowany. Pozwala to na odpowiednią modyfikację stosowanego leczenia, tak aby różne leki wzajemnie się uzupełniały, a nie wchodziły ze sobą w niekorzystne in­terakcje.

Szeroko zakrojoną działalność konsultacyjną prowadzą specjalne poradnie dla chorych z nadciśnieniem tętniczym. Są one organizowane na ogół przy wyspecjalizowanych klinikach i oddziałach szpitalnych, dysponujących odpowiednim zapleczem diagnostycznym i leczniczym oraz skupiających doświadczonych specjalistów z tej dziedziny. Ze względu na znaczne rozpowszechnienie nadciśnienia, porad­nie te mogą objąć bezpośrednią opieką tylko część chorych, głównie tych, którzy wymagają specjalistycznej diagnostyki i leczenia lub kon­tynuacji specjalistycznej opieki po leczeniu szpitalnym.

Niefarmakologiczne metody leczenia nadciśnienia to głównie sposoby postępowania mające na celu uregulowanie trybu ży­cia i pracy i wyeliminowanie — w takim stopniu, w jakim jest to możliwe — szkodliwych bodźców i napięć dnia codziennego. Metody te są w pełni skuteczne jedynie u niektórych osób z łagodnym i gra­nicznym nadciśnieniem tętniczym. U chorych z cięższymi, bardziej za­awansowanymi postaciami nadciśnienia są one uzupełnieniem lecze­nia farmakologicznego, zwiększającym jego efekty. Osoby z podwyż­szonym ciśnieniem krwi charakteryzują się często nadmierną pobudli­wością nerwową, niepokojem oraz szczególną podatnością na rozmaite stresy i napięcia. Daje się to zauważyć już we wczesnych okresach choroby, kiedy ciśnienie krwi podnosi się w odpowiedzi na różnego ro­dzaju negatywne bodźce środowiska zewnętrznego, jest natomiast pra­widłowe w warunkach spokoju i równowagi psychicznej. Niekiedy sam fakt stwierdzenia podwyższonego ciśnienia krwi staje się czynni­kiem stresorodnym i u osoby nadmiernie pobudliwej powoduje dalszy jego wzrost. Powstaje swojego rodzaju błędne koło i nadmierne prze­żywanie emocjonalne każdego pomiaru ciśnienia, innymi słowy – „uzależnienie się” od aparatu. Odpowiednie postępowanie psychotera­peutyczne, ustalone indywidualnie w zależności od charakteru danej osoby i typu jej osobowości, może mieć w tym przypadku korzystny wpływ.

Rozpoznanie i wyeliminowanie napięć i konfliktów związanych z życiem rodzinnym i pracą zawodową oraz odpowiednie wykorzystywanie czasu wolnego – w tym niedziel, świąt i urlopów — pozwalające na pełne odprężenie i wypoczynek to podstawowe sposo­by niefarmakologicznego leczenia nadciśnienia. Niekiedy korzystne jest leczenie uzdrowiskowe w odpowiednio dobranej miejscowości. Wie­le obserwacji wskazuje na to, że podczas urlopu lub pobytu w uzdro­wisku ciśnienie krwi wydatnie się obniża bądź ulega pełnej normaliza­cji przy stosowaniu znacznie mniejszych dawek leków obniżających ciśnienie, a nawet — w niezbyt zaawansowanych postaciach choroby — bez leczenia farmakologicznego. Chorzy z nadciśnieniem czują się zwykle lepiej w miejscowościach nizinnych (np. Ciechocinek, Nałę­czów, Kołobrzeg, Inowrocław i in.) lub podgórskich (np. Polanica, Iwo­nicz, Świeradów, Kudowa, Krynica, Duszniki i in.), te ostatnie mogą jednak nie być dobrze tolerowane przez chorych z zaawansowanymi powikłaniami ze strony układu krążenia. Nie są natomiast zalecane miejscowości o klimacie ostrym, położone na znacznej wysokości nad poziomem morza.

Regularna aktywność fizyczna, odpowiednio dobrana w zależności od wieku i ogólnego stanu chorego oraz od stopnia zaawan­sowania nadciśnienia, ma również ważne znaczenie. Możliwe jest uprawianie — jednak nie wyczynowe — różnego rodzaju sportów, jak pływanie, turystyka piesza i rowerowa, gimnastyka (z wyłączeniem przyrządowej). Nie wskazane jest uprawianie sportów wymagających dużej siły oraz prędkości, przeciwwskazane jest nurkowanie oraz zbyt długie przebywanie w zimnej wodzie.

Regularna aktywność fizyczna wpływa korzystnie nie tylko na stan ogólny organizmu, układ sercowo-naczyniowy i wysokość ciśnienia krwi, ale ma istotne znaczenie w zapobieganiu otyłości i jej zwalczaniu. Otyłość sprzyja nadciśnieniu, a zmniejszenie masy ciała powoduje obniżenie ciśnienia krwi. Przy nadwadze wynoszącej 10% ciśnienie krwi jest wyższe o 6-7 mm Hg (0,8-0,9 kPa) od ciśnienia prawidłowego. Normalizacja masy ciała powoduje odpowiednie obni­żenie ciśnienia.

Zwalczanie otyłości wiąże się nie tylko z odpowiednią ak­tywnością fizyczną, ale także ze sposobem odżywiania. Obok wartości energetycznej, ważne znaczenie ma skład jakościowy diety. Należy ograniczyć ilość tłuszczów w ogóle, a zwierzęcych w szczególności. Nadciśnienie jest czynnikiem ryzyka miażdżycy, a nieodpowiedni sposób odżywiania znacznie zwiększa to ryzyko. Przy zaburzeniach gospodarki lipidowej obok leczenia za pomocą diety czasem istnieje konieczność leczenia farmakologicznego.

Zbyt duża zawartość soli w pożywieniu sprzyja nad­ciśnieniu, zwłaszcza u osób z rodzinną predyspozycją do tej choroby. Ograniczenie podaży soli powoduje obniżenie ciśnienia, niekiedy na­wet dość znaczne. W praktyce sprowadza się to do wyłączenia z diety pokarmów zawierających dużo soli oraz nieużywania soli przy stole, a tam, gdzie jest to możliwe, do ograniczenia soli w przygotowaniu po­siłków.

Palenie tytoniu jest jednym z najistotniejszych czynników ryzyka choroby wieńcowej, która stanowi częste powikłanie nadciś­nienia. Współistnienie nadciśnienia i nałogu palenia jest szczegól­nie szkodliwym połączeniem, zwiększającym kilkakrotnie ryzyko po­wikłań sercowo-naczyniowych, na które chorzy z nadciśnieniem tętni­czym i tak są bardziej narażeni niż osoby z prawidłowym ciśnieniem krwi. Osoby palące papierosy powinny przede wszystkim wyzbyć się tego szkodliwego nałogu.

Nadużywanie alkoholu może powodować wzrost ciśnienia tętnicze­go krwi i zwiększać ryzyko wystąpienia nadciśnienia. U osób z nadciś­nieniem alkohol może niekorzystnie wpływać na skuteczność stosowa­nego leczenia. Z tego względu zalecane jest powstrzymanie się od pi­cia alkoholu lub jego znaczne ograniczenie.

Leczenie farmakologiczne. W leczeniu nadciśnienia znalazło za­stosowanie wiele leków różniących się od siebie mechanizmami działa­nia, aktywnością oraz innymi właściwościami mającymi znaczenie przy wyborze leku. Do najbardziej rozpowszechnionych należą: leki moczopędne, leki hamujące aktywność współczulnego układu nerwo­wego oraz leki rozszerzające tętniczki obwodowe. Używane są też inne leki, oddziałujące na różne mechanizmy biorące udział w regulacji ciś­nienia krwi.

Wybór leków i sposób ich stosowania zależą od stanu chorych nad­ciśnieniem tętniczym. Stosowanie jednego leku hipotensyjnego, czyli obniżającego ciśnienie krwi, zwane jest monoterapią. Równoczesne stosowanie kilku leków hipotensyjnych nosi nazwę te­rapii złożonej; leki mogą być podawane pod postacią oddziel­nych tabletek bądź też dwa lub więcej leków może wchodzić w skład jednej tabletki. Rodzaj leku bądź leków hipotensyjnych i odpowiednie ich dawkowanie ustala lekarz, kierując się nie tylko wysokością ciś­nienia krwi, ale także innymi objawami cechującymi przebieg nadciś­nienia u danego chorego.

Leki moczopędne. Mechanizm ich wpływu na ciśnienie krwi jest złożony. We wczesnym okresie leczenia powodują one usunięcie nadmiaru wody z organizmu, czego następstwem jest zmniejszenie ob­jętości krążącej krwi oraz spadek tzw. pojemności minutowej serca, tj. ilości krwi wyrzucanej przez serce do układu krwionośnego w ciągu minuty. Na tej drodze dochodzi do obniżenia ciśnienia krwi.W później­szych okresach czynnikiem decydującym o utrzymaniu się obniżonego ciśnienia jest zmniejszenie napięcia ściany drobnych tętniczek, mają­cych wpływ na tzw. opór obwodowy, stanowiący jeden z podsta­wowych mechanizmów regulujących ciśnienie krwi.

Do najczęściej stosowanych leków moczopędnych należą: hydrochlorotiazyd, furosemid, chlortalidon (Hygroton). Dłuższe stosowanie tych leków może spowodować zmniejszenie zasobów potasu w organizmie, w związku z czym stosowane są jednocześnie preparaty zawierające ten pierwiastek. Tialorid jest połączeniem hydrochlorotiazydu i amilorydu – środka zapobiegającego nadmiernej utracie potasu z moczem. Chorzy otrzymujący ten lek zwykle nie muszą przyjmować dodatkowo preparatów potasu, z tym że okresowo musi być kontrolowany poziom tego pierwiastka we krwi.

Leki blokujące beta-receptory. Działanie i rodzaje tych leków zostały omówione przy leczeniu choroby wieńcowej. Należą one do najczęściej stosowanych leków w przypadku nadciśnie­nia tętniczego, także w połączeniu z innymi lekami hipotensyjnymi. Wszystkie leki tej grupy obniżają ciśnienie krwi, różnią się natomiast innymi właściwościami, w związku z czym muszą być stosowane pod ścisłą kontrolą lekarską.

Inne leki hamujące aktywność współczulnego układu nerwowego działają poprzez różne mechanizmy. Jedne z nich wpływają na prze­mianę amin katecholowych, hamując ich wytwarzanie i zmniejszając ich zasoby w organizmie, inne działają na ośrodki regulujące napięcie układu współczulnego znajdujące się w mózgu, jeszcze inne wywierają wpływ na związane z tym układem mechanizmy obwodowe. Należą tu m.in. takie leki, jak: rezerpina (Raupasil), alfa-metylodopa (Dopegyt), klonidyna (Haemiton), prazosyna (Minipress) i inne. Leki te są stoso­wane na ogół w terapii złożonej, u chorych wymagających dwóch lub więcej leków obniżających ciśnienie. Wykazują one znaczne różnice w działaniu, w związku z czym są stosowane w różnych postaciach i przy różnym stopniu zaawansowania nadciśnienia.

Leki rozszerzające tętniczki obwodowe. Ta grupa obejmuje leki wywierające bezpośredni wpływ na drobne tętniczki, których napięcie decyduje o oporze obwodowym. Następujące pod ich wpływem rozszerzenie naczyń powoduje zmniejszenie oporu obwodo­wego i obniżenie ciśnienia krwi. Leki rozszerzające tętniczki, jak di-hydralazyna i todralazyna (Binazin), należą do skutecznych i często zalecanych leków hipotensyjnych. Są one zwykle stosowane łącznie z innymi lekami, zwłaszcza z lekami blokującymi beta-receptory i leka­mi moczopędnymi.

Inne leki. W ostatnich latach znalazły zastosowanie nowe leki o innych, odmiennych od dotychczas znanych mechanizmach działania. Należą do nich m.in. leki z grupy tzw. antagonistów wapnia, jak nifedipina (Cordafen, Corinfar, Adalat), werapamil (Isoptin) czy diltiazem (Dilzem). Leki te, stosowane także w leczeniu choroby wieńcowej i niektórych zaburzeń rytmu serca, zmniejszają przechodzenie jonu wapniowego do komórek, czego efektem jest m.in. obniżenie ciśnienia krwi. Innymi lekami są kaptopryl i enalapryl, których działanie pole­ga na zmniejszeniu aktywności enzymu przekształcającego angiotensynę I w angiotensynę II. W wyniku tego działania zmniejsza się ilość wytwarzanej angiotensyny II, substancji bardzo silnie podnoszącej ciś­nienie krwi.

Umiarkowany wzrost ciśnienia w miarę starzenia się jest zjawi­skiem normalnym i nie wymaga na ogół specjalnego leczenia. U osób starszych zwykle wzrasta bardziej ciśnienie skurczowe. Zależy to od stwardnienia aorty i utraty jej elastyczności w związku z postępują­cym procesem miażdżycowym. Ciśnienie rozkurczowe nie zmienia się bądź wzrasta tylko nieznacznie. W wyniku tego zwiększa się rozpię­tość między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym, czyli tzw. ampli­tuda ciśnienia lub ciśnienie tętna. Jest to jedna z najbardziej charakterystycznych cech ciśnienia krwi u osób starszych.

Granice ciśnienia, jakie jeszcze można uznać za prawidłowe, są umowne. Zwykle przyjmuje się za prawidłowe ciśnienie nie prze­kraczające 160/95 mm Hg (21,3/12, 7 kPa) u osób po 60 r^życia. U osób w podeszłym wieku bywa ono jednak często wyższe. Nadmierny wzrost ciśnienia, który dotyczy wybiórczo ciśnienia skurczowego, na­zywany jest nadciśnieniem skurczowym. Dawniej sądzono, że ponieważ nadciśnienie takie zależy od zmian zachodzących normal­nie w starszym wieku, jest ono zjawiskiem fizjologicznym i jako takie nie wymaga leczenia. Obecnie wiadomo, że nadmierny wzrost ciśnie­nia — nawet jeżeli dotyczy wybiórczo ciśnienia skurczowego — nie jest obojętny dla zdrowia, zwiększa bowiem ryzyko powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza zaś powikłań mózgowych, i powinien być leczony. Granica, powyżej której musi być podjęte lecze­nie obniżające ciśnienie, jak i rodzaj stosowanego leczenia, są ustala­ne indywidualnie w zależności od wieku chorego, wysokości ciśnienia oraz wystąpienia powikłań i ich rodzaju. Ponieważ ludzie starsi różnie mogą reagować na leki obniżające ciśnienie, dobór leków i ustalenie ich dawek są sprawą szczególnie istotną. Ważna jest też granica, do jakiej może być obniżone ciśnienie krwi u osoby w starszym wieku, gdyż nadmierne, a zwłaszcza zbyt gwałtowne obniżenie ciśnienia może być niekorzystne i spowodować ujemne następstwa.

Nadciśnienie a prowadzenie samochodu. To, czy osoba z nadciś­nieniem może prowadzić samochód, zależy od stopnia zaawansowania nadciśnienia, od ewentualnych powikłań, ich charakteru i nasilenia, a także od rodzaju i dawek stosowanych leków.

Samo nadciśnienie nie jest w zasadzie przeciwwskazaniem do pro­wadzenia samochodu. Jeśli jednak choroba ma postać bardziej za­awansowaną i występują powikłania, zwłaszcza ze strony ośrodkowe­go układu nerwowego, prowadzenie samochodu stwarza zagrożenie dla kierowcy i otoczenia. Przy ocenie zdolności do prowadzenia samo­chodu lekarz bierze też pod uwagę stosowane leki, ponieważ niektóre z nich mogą upośledzać w mniejszym lub większym stopniu sprawność psychofizyczną kierowcy, a ponadto każdy chory może inaczej reago­wać na te same leki. Decyzję zawsze podejmuje lekarz w odniesieniu do indywidualnego pacjenta. Niekiedy może być wskazana zmiana sposobu leczenia; dotyczy to zwłaszcza zawodowych kierowców.

Jest to substancja o charakterze dekapeptydu, tj. składająca się z 10 aminokwasów, nie mająca aktywności biologicznej. Pod wpływem znajdującego się we krwi enzymu, zwanego enzymem przekształcają­cym (konwertującym), angiotensyna I ulega przekształceniu w angiotensynę II – hormon peptydowy (oktapeptyd) o bardzo silnym działa­niu podnoszącym ciśnienie krwi.

Przyczyną zmian zwężających światło tętnic nerkowych u osób dorosłych jest przede wszystkim miażdżyca, następnie dysplazja, a w rzadkich przypadkach proces zapalny toczący się w tętnicach, ucisk z zewnątrz bądź inne powody.

Zmiany miażdżycowe umiejscowione są zwykle w pobliżu odejścia tętnicy nerkowej od aorty. Mają one charakter tzw. bla­szek miażdżycowych, na które może nawarstwiać się zakrzep prowadzący do całkowitego zamknięcia światła tętnicy, czyli do jej niedrożności. Zmiany miażdżycowe są główną przyczyną zwęże­nia tętnic nerkowych u osób w średnim i starszym wieku, tj. w wieku, w którym rozwój procesu miażdżycowego jest już mniej lub bardziej wyrażony, i dotyczą częściej mężczyzn niż kobiet.

Dysplazja tętnic nerkowych są to zmiany w ścianie tętnic o różnym charakterze, rozwijające się na podłożu wrodzonym i umiej­scowione zwykle w bardziej obwodowych częściach tętnic. Występuje przeważnie w młodym wieku, zwłaszcza u kobiet. Stanowi przyczynę 1/3 rejestrowanych przypadków nadciśnienia naczyniowo-nerkowego.

Objawy zwężenia tętnicy nerkowej są stosunkowo niewielkie i nie pozwalają na pewne rozpoznanie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego na podstawie zwykłego badania lekarskiego. Obraz kliniczny tego nadciśnienia może nie różnić się istotnie od obrazu nadciśnienia pier­wotnego, a odróżnienie obu postaci jest często możliwe dopiero po wykonaniu odpowiednich badań pomocniczych.

Chorzy z podejrzeniem zwężenia tętnicy nerkowej poddani są zwy­kle badaniom umożliwiającym ocenę stanu anatomicznego i czynnoś­ciowego nerek. Do najczęściej wykonywanych badań nale­ży urografia, a zwłaszcza urografia minutowa, polegająca na wy­konaniu serii zdjęć radiologicznych w ciągu pierwszych minut po do­żylnym wstrzyknięciu środka cieniującego. Inna grupa badań oparta jest na technice izotopowej; należą do nich m.in. renografia izo­topowa oraz scyntygrafia dynamiczna nerek. Badaniem o de­cydującym znaczeniu dla oceny stanu anatomicznego tętnic nerko­wych i wykrycia ich zwężenia jest badanie naczyniowe, czyli arteriografia nerkowa. Polega ono na wprowadzeniu, zwykle przez tętnicę udową, do aorty specjalnego cewnika, przez który podaje się odpowiednią ilość środka cieniującego, a następnie wyko­nuje w określonych odstępach czasu serię zdjęć radiologicznych.

Chorzy, którzy mają być leczeni chirurgicznie, poddawani są też nie­kiedy cewnikowaniu żył nerkowych w celu określenia ak­tywności reniny w próbkach krwi pobranych z każdej nerki z osobna. Badanie to jest przeprowadzane tylko wówczas, gdy nie ma pewności, czy zwężenie tętnicy nerkowej jest istotnie przyczyną istniejącego nad­ciśnienia i czy operacja spowoduje normalizację ciśnienia krwi. Odpo­wiednio wyższa aktywność reniny we krwi pobranej z żyły nerkowej po stronie zwężenia przemawia z dużym prawdopodobieństwem za związkiem nadciśnienia ze zwężeniem tętnicy.

Leczenie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego może być chirur­giczne lub zachowawcze, za pomocą leków obniżających ciśnienie krwi (hipotensyjnych). Leczenie chirurgiczne polega na wy­konaniu przeszczepu tętniczego, poszerzeniu tętnicy lub jej udrożnie­niu.

Ostatnio stosowana jest metoda polegająca na rozszerzeniu zwężo­nego odcinka tętnicy nerkowej za pomocą wprowadzonego przez tętni­cę udową specjalnego cewnika zakończonego balonikiem (tzw. przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka lub przezskórna wewnątrzna­czyniowa plastyka tętnic). Wybór metody leczenia zależy od wieku i ogólnego stanu chorego, od umiejscowienia i rodzaju zmian w tętni­cach nerkowych, a także od charakteru nadciśnienia i wysokości ciś­nienia krwi.

Nadciśnienie tętnicze w chorobach nadnerczy nie przekracza 1% wszystkich przypadków nadciśnienia tętniczego. Może ono towa­rzyszyć guzowi chromochłonnemu rdzenia nadnerczy lub zespołowi Conna oraz zespołowi Cushinga (choroby kory nadnerczy). Choroby te należą do rzadkich przyczyn nadciśnienia, wywołują jednak bardzo charakterystyczne objawy i rozpoznane w porę dają się zwykle całko­wicie wyleczyć.

Nie leczone nadciśnienie prowadzi zwykle do zmian w układzie sercowo-naczyniowym, które mogą wystąpić po różnym czasie trwania choroby. Wpływ podwyższonego ciśnienia na naczynia krwionośne najlepiej i najwcześniej pozwala ocenić badanie dna oka. We wczesnych okresach nad­ciśnienia obraz dna oka może być prawidłowy. W miarę jednak postę­pu choroby pojawiają się zmiany, których charakter i nasilenie na ogół zależą od wysokości i stopnia zaawansowania nadciśnienia. Po­wtarzane w pewnych odstępach czasu, badanie dna oka umożliwia śle­dzenie rozwoju choroby oraz ocenę skuteczności stosowanego lecze­nia. Pozwala także na wczesne rozpoznanie tzw. nadciśnienia złośliwego, ciężkiej postaci nadciśnienia tętniczego, wymagającej natychmiastowego i aktywnego leczenia.

Do innych negatywnych skutków nadciśnienia tętniczego należy jego wpływ na serce. Nadciśnienie wzmaga pracę lewej komory serca, która podczas skurczu musi pokonać większy opór w czasie wyrzucania krwi do układu tętniczego. W przebiegu długotrwa­łego nadciśnienia, zwłaszcza gdy nie jest ono leczone, dochodzi prze­ważnie do przerostu lewej komory serca, a z biegiem czasu — jeżeli sytuacja taka trwa nadal – do dalszego upośledzenia jej czynności i do stanu określanego jako niewydolność krąże­nia.

Nadciśnienie jest też jednym z głównych czynników sprzyjających występowaniu choroby wieńcowej – należy ono do tzw. czynników ry­zyka tej choroby. Przyczynia się ono zarówno do szybsze­go rozwoju zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, jak i do zmian w mięśniu lewej komory spowodowanych jej przerostem. Oba czynniki mogą sprzyjać zaburzeniom ukrwienia mięśnia sercowego, które u chorych z nadciśnieniem spotykane są częściej i występują wcześniej niż u osób z normalnym ciśnieniem krwi.

Zaawansowane, a zwłaszcza nie leczone nadciśnienie może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak zawał serca, udar mózgu, niewydolność nerek. U ok. 1 — 2% chorych dochodzi do rozwo­ju nadciśnienia złośliwego. Jest to szczególnie ciężka postać choroby, charakteryzująca się znacznie podwyższonymi wartościami ciśnienia krwi, wybitnie nasilonymi zmianami na dnie oczu oraz szyb­ko postępującym uszkodzeniem naczyń krwionośnych i innymi groź­nymi powikłaniami.

Rokowanie w nadciśnieniu złośliwym nieleczonym jest bardzo poważne. W wypadku podjęcia szybkiego i energicznego leczenia, zwy­kle w warunkach szpitalnych, jest ono znacznie lepsze.

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi pozwala wykryć nadciśnienie i to nawet u tych osób, u których przebiega ono bez objawów. Aby daną wartość ciśnienia można było uznać za miarodajną, konieczne jest przestrzeganie podstawowych warunków jego pomiaru.

Pomiar ciśnienia krwi powinien być przeprowadzony w spokojnym i w ciepłym pomieszczeniu, co najmniej 30 min po jedzeniu lub wypale­niu papierosa i w miarę możliwości bezpośrednio po odpoczynku trwa­jącym 5 — 10 min, najlepiej w pozycji leżącej. Otrzymana w takich wa­runkach wartość ciśnienia jest zbliżona do tzw. ciśnienia pod­stawowego, które jest zwykle nieco niższe od ciśnienia mierzonego bezpośrednio po wejściu do gabinetu lekarskiego, czyli od tzw. ciś­nienia przygodnego. Ciśnienie mierzy się w pozycji leżącej lub siedzącej, niekiedy także w pozycji stojącej. Po zmianie pozycji na sto­jącą może nastąpić spadek ciśnienia krwi nazywany hipotonią ortostatyczną. Może ona wystąpić przy stosowaniu niektórych silniejszych leków obniżających ciśnienie krwi, w rzadkich wypad­kach występuje samoistnie, niezależnie od stosowanych leków, może też towarzyszyć innym chorobom.

Ciśnienie krwi mierzy się na prawym lub lewym ramieniu, z tym że przy pierwszym badaniu pomiar może być wykonany na obu rękach, ponieważ niekiedy stwierdzane wartości różnią się od siebie. W wa­runkach prawidłowych różnica ciśnienia skurczowego na obu ramio­nach nie powinna przekraczać 10 mm Hg (1,3 kPa).

Aparat do mierzenia ciśnienia krwi nazywany jest sfigmomanometrem. W postaci zbliżonej do obecnie używa­nych, został on skonstruowany przy końcu XIX w. przez włoskiego le­karza Riva-Rocci; stąd bierze się skrót RR używany często na oznacze­nie ciśnienia krwi. Stosowana powszechnie osłuchowa metoda pomia­ru ciśnienia została wprowadzona w 1905 r. przez rosyjskiego lekarza Korotkowa; od jego nazwiska noszą nazwę tony, jakie stwierdza się podczas osluchiwania tętnicy w czasie pomiaru ciśnienia. W codzien­nym użyciu znajdują się dwa typy sfigmomanometrów — rtęciowe i sprężynowe. Te pierwsze cechuje większa do­kładność, są jednak większe i trudniej przenośne; używane są głównie w szpitalach, przychodniach i wszędzie tam, gdzie mierzy się ciśnienie na miejscu. Sfigmomanometry sprężynowe są wygodne w użyciu i mo­gą być stosowane w każdych okolicznościach; ponieważ są mniej do­kładne, muszą być częściej sprawdzane i porównywane z odpowiednim aparatem rtęciowym.

Pomiar ciśnienia polega na wprowadzeniu po­wietrza — za pomocą gumowej gruszki — do mankietu założonego na ramię badanego, co powoduje wzrost ciśnienia w mankiecie. W pew­nym momencie ciśnienie to, wzrastające stopniowo, równoważy, a na­stępnie przewyższa ciśnienie panujące w układzie naczyniowym, czego wyrazem jest zniknięcie tętna nad tętnicami położonymi poniżej miej­sca uciśniętego przez mankiet. Powolne wypuszczanie powietrza z mankietu powoduje stopniowe obniżanie się w nim ciśnienia i ponow­ne pojawienie się tętna, które można wyczuć albo wysłuchać za pomo­cą słuchawki lekarskiej (fonendoskopu) przyłożonej nad tętnicą ra­mieniową w zgięciu łokciowym. Ciśnienie, przy którym w trakcie wy­puszczania powietrza z mankietu pojawia się pierwszy słyszalny ton, nazywane jest ciśnieniem skurczowym. Odpowiada ono ma­ksymalnemu ciśnieniu panującemu w układzie naczyniowym w czasie skurczu serca. Przy dalszym wypuszczaniu powietrza z mankietu na­stępuje moment, w którym dobrze słyszalne dotąd tony gwałtownie cichną, a następnie przestają być słyszalne. Odpowiada to ciśnie­niu rozkurczowemu, czyli ciśnieniu panującemu w układzie na­czyniowym w czasie rozkurczu serca.

Ważne znaczenie mają wymiary mankietu oraz sposób jego założe­nia. Będące w użyciu sfigmomanometry mają mankiety o wymiarach standardowych. Zbyt krótkie albo zbyt wąskie mankiety w stosunku do wymiarów ramienia mogą wykazywać zawyżone wartości ciśnienia, zbyt szerokie lub zbyt długie — wartości zaniżone. Obok mankietów przeznaczonych do pomiarów ciśnienia krwi u dorosłych, produkowa­ne są specjalne mankiety do pomiarów ciśnienia u dzieci.

Ostatnio coraz bardziej rozpowszechnia się metoda wykonywania pomiarów ciśnienia krwi w domu przez samego cho­rego lub kogoś z jego rodziny. Produkowane są także specjalne apa­raty ułatwiające wykonanie tych pomiarów. Metoda po­wyższa oddaje usługi zwłaszcza wówczas, gdy na podstawie sporadycz­nych pomiarów ciśnienia w przychodni lekarz nie może jednoznacznie ustalić, czy ma do czynienia z nadciśnieniem tętniczym, czy też jedy­nie z przypadkowym wzrostem ciśnienia krwi, które może nie mieć istotnego znaczenia. Metoda ta jest także przydatna w ocenie skutecz­ności przewlekłego leczenia lekami obniżającymi ciśnienie krwi. War­tości ciśnienia mierzonego w domu i w zakładzie pracy, zwłaszcza na przestrzeni pewnego czasu, pozwalają lekarzowi uzyskać bardziej mia­rodajne informacje o „zachowaniu się” ciśnienia w warunkach nor­malnej aktywności życiowej i zawodowej chorego i na tej podstawie ustalić właściwe leczenie.

W ostatnich latach wprowadzona została jeszcze inna metoda po­miaru ciśnienia tętniczego krwi, polegająca na jego automatycznej re­jestracji na taśmie magnetycznej przez dowolnie długi okres, a następ­nie odtworzeniu go za pomocą komputera. Z uwagi na trudną dostęp­ność i wysoki koszt aparatury metoda ta znalazła zastosowanie jedy­nie w niektórych specjalistycznych ośrodkach zajmujących się nad­ciśnieniem tętniczym.

W codziennej praktyce lekarskiej pojedynczy pomiar ciśnienia nie zawsze jest wystarczający do ustalenia rozpoznania, gdyż ciśnienie krwi ulega wahaniom zależnym od różnych czynników, np. od pory dnia, temperatury otoczenia, emocjonalnego stanu osoby badanej, wa­runków, w jakich odbywa się pomiar i in. U osób nadmiernie pobudliwych już samo oczekiwanie na pomiar ciśnienia i związany z tym nie­pokój mogą powodować jego wzrost, mimo że w innych warunkach ciśnienie krwi może być prawidłowe. Zmienność ciśnienia oraz jego normalny rozkład w populacji sprawiają, że granica dzieląca ciśnienie prawidłowe od podwyższonego ma charakter umowny. W praktyce przyjmuje się zwykle za podwyższone ciśnienie przekraczające 140/90 mm Hg (18,7/12,0 kPa) w wieku młodym i średnim, a 160/95 mm Hg (21,3/12,7 kPa) w wieku starszym.

W celu zbadania czynników, które mogą mieć wpływ na czę­stość występowania nadciśnienia – podobnie jak i innych cho­rób układu krążenia o szczególnie dużym rozpowszechnieniu — prowa­dzone są tzw. badania epidemiologiczne, inicjowane i koordynowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Wśród tych czynników wymienia się m.in. 1) różny stopień rozwoju cywilizacyjne­go, 2) postępującą urbanizację oraz 3) ruchy migracyjne ludności, mogące powodować określone napięcia i trudności w przystosowaniu się do szybko zmieniających się warunków społeczno-ekonomicznych. Pewną rolę mogą odgrywać warunki klimatyczne i inne bliżej nie określone czynniki biogeograficzne, ale prowadzone ba­dania nie dostarczyły jednoznacznych danych na ten temat.

Duże znaczenie przypisuje się nawykom żywieniowym, zwłaszcza zawartości soli w diecie. Wykazano bowiem, że w du­żych grupach ludności można prześledzić zależność między występo­waniem nadciśnienia, a przeciętnym spożyciem soli. Na przykład w północnej części Japonii, gdzie spożycie soli na jednego mieszkańca należy do najwyższych w świecie i wynosi ok. 25 g/dzień, nadciśnienie występuje u ok. 40% ludności, a główną przyczyną zgonów jest udar mózgu. W przeciwieństwie do tego, w południowych rejonach tego kraju, gdzie średnie spożycie soli jest ok. dwukrotnie mniejsze, czę­stość nadciśnienia nie przekracza 20%. Również w społeczeństwach nie używających prawie wcale soli, takich jak m.in. Eskimosi oraz niektóre tubylcze plemiona w Nowej Gwinei, nadciśnienie praktycznie nie występuje. Mimo tak oczywistych faktów, zależność między spoży­ciem soli a nadciśnieniem nie jest jeszcze całkowicie jasna, ponieważ społeczeństwa te różnią nie tylko upodobania dotyczące zawartości so­li w pożywieniu, ale także wiele innych czynników, które mogą mieć wpływ na występowanie nadciśnienia tętniczego.

U chorych z zawałem serca bardzo ważnym elementem leczenia jest tzw. rehabilitacja. Mianem tym określa się całokształt postępo­wania usprawniającego, mającego na celu przywrócenie jak najlepszej sprawności fizycznej i psychicznej, ułatwiającej powrót chorego do normalnej — optymalnie dostosowanej do jego możliwości – aktyw­ności życiowej i zawodowej. Rehabilitacja pozawałowa uczyniła w ostatnich latach duże postępy. Ma ona szczególnie dobre tradycje w naszym kraju, w którym opracowany został specjalny model tzw. kompleksowej rehabilitacji, uwzględniający wszystkie nowoczesne zdobycze w tej dziedzinie. Model ten jest stosowany także w innych krajach. W wielu szpitalach istnieją specjalne zespoły gru­pujące specjalistów zajmujących się różnymi aspektami rehabilitacji, ściśle współpracujące z lekarzami w procesie leczenia chorych po za­wale serca.

Szczególne znaczenie ma rehabilitacja fizyczna, którą rozpoczyna się zwykle już we wczesnym okresie, bezpośrednio po ustą­pieniu ostrych objawów związanych z zawałem serca. Jest ona prowa­dzona bardzo ostrożnie, a program ćwiczeń usprawniających dostoso­wany jest ściśle do stanu i możliwości chorego. Postępowanie takie sprzyja utrzymaniu odpowiedniej kondycji fizycznej oraz zapobiega za­nikom mięśniowym i innym powikłaniom, występującym niekiedy pod­czas długotrwałego unieruchomienia. Ważne znaczenie ma także rehabilitacja psychiczna, mająca na celu zmniejszenie napię­cia psychicznego i lęku, które towarzyszą często zawałowi serca, oraz optymalne przystosowanie chorego do nowej sytuacji związanej z za­istniałą chorobą.

Po okresie leczenia szpitalnego rehabilitacja kontynuowana jest często w specjalnych, przystosowanych do tego celu ośrodkach sanatoryjnych, a niekiedy — w przypadku odpowiednio dobra­nych chorych — także i w późniejszym okresie w warunkach ambulatoryjnych.

Zapobieganie zawałowi serca nie różni się od zapobiegania choro­bie wieńcowej i sprowadza się do profilaktyki miażdżycy oraz wykry­wania i skutecznego zwalczania czynników ryzyka choroby wieńcowej.

Jeśli istnieje podejrzenie zawału serca, bądź też pojawiły się objawy świadczące o już dokonanym zawale, chorego nale­ży bezzwłocznie unieruchomić i jak najszybciej przewieźć do szpitala. W coraz większej liczbie szpitali istnieją Ośrodki Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM) wyposażone w specjalną aparaturę umożliwiającą wczesne wykrycie potencjalnych zaburzeń i właściwe ich leczenie. W przypadkach zawału niepowikłanego chory po opanowaniu bólów i kil­kudniowej obserwacji przenoszony jest zwykle na normalny oddział, szpitalny, gdzie prowadzone jest dalsze leczenie i rehabilitacja. U części chorych w ostrym okresie zawału występują powikłania, jak niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca i inne, które wymaga­ją specjalnego leczenia. W niektórych przypadkach konieczne jest przedłużenie pobytu w ośrodku intensywnej opieki, a niekiedy dłuższe unieruchomienie.

Leczenie. U chorych po zawale serca ważne znaczenie ma tzw. prewencja wtórna. Ma ona na celu — poprzez od­powiednie postępowanie ogólne i leczenie farmakologiczne — złago­dzenie dalszego przebiegu choroby i zmniejszenie ryzyka wystąpienia powtórnego zawału serca. U niektórych chorych z przebytym zawałem może być wskazane wykonanie specjalnego badania — koronaro­grafii i ewentualne leczenie operacyjne.