Skazy naczyniowe

Są to zaburzenia hemostazy występujące bardzo często, szczególnie u kobiet i u ludzi w wieku podeszłym. Ten rodzaj skaz na ogół nie wy­maga leczenia. Skazy naczyniowe mogą być również spowodowane działaniem czynników toksycznych pochodzenia chemicznego lub bak­teryjnego i wówczas musi być leczona ich przyczyna.

Zespół Schonleina—Henocha jest szczególną postacią skazy na­czyniowej na tle alergicznym – immunologicznym. Zespół ten rozpo­czyna się nagle. Wybroczynom na skórze towarzyszy gorączka i bóle stawów, nierzadko z ich obrzękiem i zaczerwienieniem, często pok­rzywka. Mogą wystąpić silne bóle brzucha spowodowane wybroczyna­mi na otrzewnej oraz krwiomocz.

Choroba rokuje pomyślnie, choć zdarzają się okresowe nawroty.

Leczenie jest zwykle czysto objawowe, tylko ciężkie przypadki wymagają bardziej intensywnego postępowania.

Wrodzone krwotoczne rozszerzenie naczyń jest skazą naczynio­wą polegającą na rozszerzeniu drobnych żył i naczyń kapilarnych w różnych miejscach ciała: na skórze, śluzówce i w narządach wewnętrz­nych. Ponieważ najczęstszym umiejscowieniem tych rozszerzeń naczy­niowych jest śluzówka nosa – krwawienia z nosa są objawem wystę­pującym u większości osób.

Leczenie. W wypadku silnego krwawienia leczenie jest miejsco­we (elektrokoagulacja lub usunięcie chirurgiczne). Często konieczne jest podawanie preparatów żelaza z powodu niedoboru tego pierwiast­ka na skutek przewlekłych krwawień.

Małopłytkowość

Niedobór płytek krwi jest częstą przyczyną skazy krwotocznej – głównie nabytej – u dzieci i dorosłych.

Przyczyny. Małopłytkowość może być spowodowana:

  1. niedosta­tecznym wytwarzaniem płytek w szpiku kostnym (aplazja szpiku lub wybiórcze uszkodzenie układu płytkotwórczego, wyparcie utkania płytkotwórczego ze szpiku przez rozrastające się inne układy, np. w białaczkach lub szpiczaku);
  2. zwiększonym niszczeniem płytek we krwi lub w śledzionie (czynniki immunologiczne, leki, powiększenie śledziony)
  3. nadmiernym zużyciem płytek (zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego).

Najczęściej występującą postacią choroby jest małopłytko­wość polekowa i tzw. małopłytkowość samoistna autoimmunologiczna, której ostrą postać, charakterystyczną dla dzieci, nazywa się chorobą Werhoffa. Przewlekła samoistna małopłytkowość zdarza się głównie w okresie późnego dzieciństwa i u ludzi młodych — głównie kobiet. Często rozpoczyna się ona po przeby­ciu zakażenia górnych dróg oddechowych i gardła.

Objawy. Charakterystycznymi objawami małopłytkowości są liczne, drobne wybroczyny, czyli petocie, zwykle na początku występujące na kończynach, potem na tułowiu, w miarę postępu choroby zlewające się ze sobą. Podobne wybroczyny pojawiają się na śluzówkach i spojów­kach. Niewielki ucisk powoduje powstawanie siniaków. Częstym objawem są krwawienia z nosa, obfite miesiączki i krwotoki z dróg rod­nych u kobiet, krwawienia ze śluzówki przewodu pokarmowego, rzadko nerek. Znaczne niebezpieczeństwo stwarzają wybroczyny pojawiające się w mózgu w ciężkich przypadkach małopłytkowości.

Badania laboratoryjne krwi pozwalają stwierdzić zmniejszenie licz­by płytek krwi — za krytyczną liczbę płytek, poniżej której istnieje duże niebezpieczeństwo krwawień, przyjmuje się 50000 w 1 mm3 (50×109/1) – wydłużenie czasu krwawienia i dodatni objaw opaskowy, tzn. pojawianie się wybroczyn na przedramieniu po ucisku ramienia opaską.

Leczenie i rokowanie zależą od przyczyny choroby. Stosowane są kortykosteroidy. Gdy istnieje podejrzenie dużego niszczenia płytek w śledzionie, niezbędne jest usunięcie śledziony. W wypadku groźnego dla życia krwawienia lub konieczności operacji przetaczana jest masa płytkowa dla czasowego przywrócenia prawidłowej hemostazy. Mało­płytkowości polekowe i toksyczne ustępują na ogół całkowicie po usu­nięciu przyczyny.

Skazy krwotoczne nabyte

Skazy krwotoczne nabyte spowodowane niedoborem czynników oso­czowych są najczęściej związane z chorobami wątroby lub z podawa­niem leków zmniejszających krzepliwość krwi.

Najczęstszą przyczyną tych skaz jest niedobór czynników grupy protrombiny, syntetyzowanych w wątrobie przy udziale witaminy K. Niedobór tych czynników może być wywołany:

  1. niewydolnością ko­mórek wątrobowych, niezdolnych do ich syntezy (marskość wątroby, ciężkie zapalenie wątroby);
  2. upośledzeniem wchłaniania witaminy K, co dzieje się w przypadkach żółtaczki mechanicznej z zastojem żółci lub w zespołach złego wchłaniania;
  3. brakiem witaminy K w pożywie­niu;
  4. stosowaniem preparatów leczniczych z grupy dikumarolu będą­cych antagonistami witaminy K.

Skaza objawia się powstawaniem krwawych wylewów i siniaków w skórze i tkance podskórnej. Częste są krwawienia z przewodu pokar­mowego.

Leczenie polega na podawaniu witaminy K w zastrzykach do­mięśniowo lub dożylnie oraz na leczeniu choroby podstawowej. W przypadkach niewydolności wątroby podawanie witaminy K nie przy­nosi poprawy, gdyż chora komórka nie wykorzystuje jej, nie mając zdolności do syntezy białka. Skaza wywołana podawaniem pochod­nych dikumarolu zazwyczaj szybko ustępuje po odstawieniu leku.

Skazy z niedoboru czynników grupy protrombiny są jedynym wska­zaniem do stosowania witaminy K. W żadnym innym przypadku nie jest ona skuteczna.

Skazy wrodzone

Osoczowy układ krzepnięcia składa się z szeregu czynników wzaje­mnie na siebie wpływających w taki sposób, iż każde świeżo zaktywowane białko uczynnią następne, aż do utworzenia czynnej trombiny – podstawowego enzymu proteolitycznego układu krzepnięcia. Trombina powoduje przejście rozpuszczalnego białka fibrynogenu, znajdującego się zawsze w osoczu krwi, w nierozpuszczalną fi­bry n ę.

Niedobór każdego z czynników krzepnięcia zaburza przebieg tego tzw. ..kaskadowego” mechanizmu aktywacji i może spowodować wy­stąpienie objawów skazy krwotocznej. W rzeczywistości niedobory niektórych czynników można wykazać tylko za pomocą badań labora­toryjnych, a objawy skazy nie pojawiają się wcale lub dają o sobie znać tylko po ciężkich urazach. Natomiast niedobory innych białek osoczowego układu krzepnięcia powodują bardzo ciężkie krwotoki.

Poznanie przebiegu aktywacji układu krzepnięcia i mechanizmu powstawania skaz krwotocznych było możliwe dzięki obserwacji cho­rych na wrodzone wady krzepnięcia. Wady te spowodowane są defek­tem genetycznym uniemożliwiającym prawidłową syntezę określonego białka czynnego w procesie krzepnięcia. Znane są już wady krzepnię­cia zależne od wrodzonego braku właściwie wszystkich czynników osoczowych. Niektóre z nich zdarzają się bardzo rzadko, inne nie po­wodują objawów skazy krwotocznej.

Hemofilia jest najbardziej znaną i najcięższą wrodzoną skazą krwo­toczną. Choroba ta znana była już od dawna ze względu na jej wystę­powanie wśród europejskich rodów królewskich. Nie bez wpływu na dalszy tok wydarzeń historycznych była hemofilia następcy tronu ro­syjskiego – Aleksego „leczonego” przez słynnego Rasputina. Hemofi­lię wśród koronowanych głów Europy rozsiała brytyjska królowa Wik­toria, która odziedziczyła tę wadę po swoich przodkach.

Hemofilia dziedziczy się w sposób recesywny, związany z płcią. Wa­da związana jest z chromosomem X. Oznacza to, iż chorują na tę cho­robę mężczyźni dziedziczący defekt po swych matkach. Kobiety na he­mofilię nie chorują – są tylko jej bezwiednymi przenosicielkami.

Wyróżnia się dwie główne postacie hemofilii — A i B. W hemofi­lii A wada krzepnięcia polega na wrodzonym niedoborze globuliny antyhemofilowej (AHG), czyli tzw. części koagulacyjnej czynnika VIII. W hemofilii B brakuje czynnika IX, inaczej zwanego czynnikiem Christmasa, od nazwiska chorego, we krwi którego po raz pierwszy wykryto brak tej właśnie składowej krzepnięcia.

Obraz kliniczny obu tych hemofilii nie różni się od siebie. Częstszą wadą jest hemofilia A, której występowanie w Polsce ocenia się jako jeden przypadek na 12000 mieszkańców. Hemofilia B zdarza się 7 do 10 razy rzadziej.

Objawy hemofilii zależą od stopnia niedoboru czynnika niezbęd­nego do krzepnięcia krwi. Podzielono zatem hemofilię A na 4 stopnie ciężkości zależnie od tego, jak duży jest niedobór globuliny antyhemofilowej – AHG:

  1. hemofilia ciężka — stężenie AHG stanowi mniej niż 1% normy;
  2. 2hemofilia względnie łagodna – stężenie AHG wynosi 1-5% normy;
  3. hemofilia łagodna – stężenie AHG wynosi 5 – 25% normy;
  4. hemofilia utajona – stężenie AHG wynosi 25 – 60% normy.

Objawy. Typowymi objawami ciężkiej hemofilii są krwawienia do stawów i mięśni występujące bez wyraźnych urazów. Choroba ujawnia się najczęściej w pierwszym roku życia, gdy dziecko zaczyna raczkować opierając się na kolanach i łokciach. W tych właśnie stawach pojawia­ją się wylewy. Nawracające wylewy dostawowe powodują, poza bardzo silnym bólem, zniekształcenia i usztywnienia w stawach, prowadząc do trwałego kalectwa. Częstym objawem są krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego, krwawienia z nerek i przewodu pokarmowego. W wypadku urazów i zabiegów operacyjnych występują ciężkie, groźne dla życia krwotoki. W lżejszych postaciach hemofilii krwawienia są związa­ne z urazami. Do bardzo ciężkich krwotoków może dochodzić po usunię­ciu zęba, przy czym krwotok występuje po kilku godzinach, gdyż naj­wcześniejsza faza hemostazy jest sprawna, obkurczają się naczynia krwionośne i tworzy się czop płytkowy. Nie powstaje jednak aktywna trombina — nie może dojść do utworzenia pełnowartościowego skrzepu i rozpoczyna się niepowstrzymane krwawienie.

Leczenie chorego zależy od rozpoznania rodzaju wady krzepnię­cia. Dokładne określenie typu skazy jest możliwe po zbadaniu stęże­nia poszczególnych czynników.

Jedynym leczeniem hemofilii jest szybkie uzupełnienie brakującego składnika przez przetoczenie odpowiedniego preparatu otrzymanego z krwi (w Polsce tzw. krioprecypitatu). W razie konieczności przeprowa­dzenia u chorego na hemofilię operacji, brakujący czynnik podawany jest w odpowiednim czasie przed i po operacji. Najtrudniejsze jest za­pobieganie samoistnym wylewom dostawowym w ciężkiej hemofilii, co może wymagać okresowych przetaczań preparatów czynnika VIII.

Chorzy na hemofilię w Polsce podlegają rejestracji w specjalnych poradniach znajdujących się przy Akademiach Medycznych w całej Polsce, oraz w Instytucie Hematologii (dorośli) i Instytucie Matki i Dziecka (dzieci) w Warszawie. Otrzymują oni specjalną legitymację, w której wpisany jest rodzaj i stopień ciężkości skazy, grupa krwi oraz liczne wskazówki dla chorego i lekarza.

Zapobieganie szerzeniu się tej ciężkiej choroby polega na uświadomieniu potencjalnych nosicieli o niebezpieczeństwie przekazy­wania dziedzicznego. Istnieje możliwość wykrycia nosicielstwa u ko­biety za pomocą specjalnych badań, a także stwierdzenia, czy płód znajdujący się wewnątrz macicy ma cechy hemofilii czy też nie.

  • Choroba von Willebrandta

Choroba von Willebrandta jest wrodzoną skazą krwotoczną nazy­waną czasem pseudohemofilią.

Przyczyną tej choroby jest wrodzony brak tzw. czynnika von Willebrandta. Czynnik ten wchodzi wraz z globuliną anty- hemofilową (AHG) w skład czynnika VIII i jest niezbędny dla prawid­łowej czynności płytek krwi. Ponadto stabilizuje cząstkę koagulacyjną, czyli AHG, tak iż w nieobecności czynnika von Willebrandta czyn­ność AHG jest albo niemożliwa, albo znacznie upośledzona. Wadę dziedziczy się w sposób dominujący i niezwiązany z płcią – chorują zatem na tę chorobę zarówno mężczyźni, jak i kobiety.

Objawy kliniczne są takie jak w hemofilii – wylewy dostawowe i do mięśni — oraz takie jak w małopłytkowościach, tzn. łatwe krwa­wienia ze śluzówek, obfite krwawienia miesiączkowe u kobiet, wybro­czyny na skórze. Wyniki badań laboratoryjnych są podobne jak w he­mofilii i jak w małopłytkowości, przy prawidłowej liczbie płytek krwi. Choroba ma lżejszy przebieg niż hemofilia, rzadko prowadzi do ka­lectwa.

Leczenie polega również na uzupełnieniu niedoboru czynnika VIII.

Podział skaz krwotocznych

Zależnie od tego, jakiego ogniwa układu krzepnięcia dotyczy uszko­dzenie, wyróżnia się skazy krwotoczne:

  1. z niedoboru osoczowych czynników krzepnięcia,
  2. płytkowe,
  3. naczy­niowe,
  4. o charakterze mieszanym,
  5. zespół śródnaczyniowego wykrzepiania
  6. z aktywacji fibrynolizy.

Ponadto skazy można podzielić na wrodzone, czyli dziedzicz­ne, oraz nabyte, występujące na ogół w przebiegu różnych chorób ogólnoustrojowych, np. zakażeń, uszkodzeń wątroby, chorób immuno­logicznych, zatruć. Najczęściej skazy wrodzone zależą od niedo­boru lub wady jednego określonego czynnika układu hemostazy, co spowodowane jest wadą w układzie genetycznym, skazy nabyte zaś od braku lub wadliwego funkcjonowania kilku czynników czy me­chanizmów naraz.

U dzieci do najczęstszych skaz krwotocznych, zarówno dziedzicz­nych jak i nabytych, należą skazy małopłytkowe (spowodowane naj­częściej brakiem lub obniżeniem liczby płytek krwi) oraz skazy z nie­doboru osoczowych czynników krzepnięcia.

Układ hemostazy i krzepnięcia

Ciągłe krążenie krwi w naczyniach krwionośnych, prawidłowe utle­nienie i odżywianie tkanek jest możliwe tylko wówczas, gdy krew znajduje się w stanie płynnym. Każde uszkodzenie naczynia krwionoś­nego wyzwala natychmiast proces krzepnięcia, prowadzący do jak naj­szybszego „zatkania” ubytku w naczyniu, co chroni organizm przed utratą krwi, czyli przed śmiercią.

Utrzymanie krwi w stanie płynnym oraz możność szybkiego jej skrzepnięcia w razie potrzeby i zatrzymania krwawienia zapewnione są przez układ hemostazy.

W skład układu hemostazy wchodzą następujące elementy:

  1. ściana naczyń krwionośnych. Komórki śródbłonka naczyń i sub­stancje czynne wydzielane w naczyniach z jednej strony zapobiegają tworzeniu zakrzepów w naczyniach, z drugiej zaś sprzyjają aktywacji układu krzepnięcia;
  2. płytki krwi;
  3. osoczowy układ krzepnięcia. Składa się z szeregu białek aktywu­jących się stopniowo przy udziale różnych czynników pomocniczych, aż do utworzenia nierozpuszczalnej siatki fibryny stanowiącej podsta­wę skrzepu;
  4. układ fibrynolizy prowadzący do rozpuszczenia już istniejącego skrzepu. Jest to ważny mechanizm obronny, chroniący organizm przed:
  • zgubnymi skutkami nieuchronnego tworzenia się skrzepów w ścianie naczyń;
  • pozostawaniem zbyt długo w ranie twardego skrze­pu, który stałby się szybko balastem, obcym ciałem utrudniającym go­jenie.

W przypadku złego funkcjonowania czy braku któregokolwiek z czynników biorących udział w układzie hemostazy, krew przestaje krzepnąć albo proces krzepnięcia wydłuża się. Następuje wówczas wzmożona tendencja do krwawień, a w razie urazu — trudne do opa­nowania krwawienia. Stan ten nazywa się skazą krwotoczną.

Agranulocytoza

Brak krwinek białych w krwi obwodowej, czyli agranulocyto­za, jest ostrą, ciężką chorobą wymagającą szybkiego i intensywnego leczenia. Istotą choroby jest nagłe zahamowanie wytwarzania lub dojrzewania granulocytów w szpiku kostnym, albo szybki ich rozpad już po wydostaniu się dojrzałych komórek z układu krwiotwórczego do krwi.

Przyczyny agranulocytozy są różne. Zwykle rozpad granulocytów jest spowodowany reakcją autoimmunologiczną, polegają­cą na wytwarzaniu w organizmie przeciwciał skierowanych przeciwko własnym krwinkom białym. Reakcję taką najczęściej wyzwalają różne leki lub zakażenia, głównie wirusowe. Może to być reakcja sponta­niczna, która jest elementem choroby autoimmunologicznej. Agranulocytoza może być również spowodowana bezpośrednim wpły­wem różnych toksycznych środków chemicznych, owadobójczych, me­tali ciężkich, leków, bakterii, jadów żmij oraz działaniem promieniowania jonizującego. Nierzadko czynnika wywołującego nie udaje się wykryć. Ponowne zetknięcie się z czynnikiem szkodliwym, który wy­wołał chorobę, powoduje jej nawrót, niezależnie od czasu, jaki upłynął od pierwszego rzutu agranulocytozy.

Objawy. Ponieważ granulocyty są głównymi komórkami pierwszej linii obrony organizmu przed bakteriami, podstawowym objawem agranulocytozy są ciężkie, szybko szerzące się zakażenia. Zwykle pierwszym objawem choroby są: ciężkie, ropne zapalenie migdałków, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej i gardła oraz łatwo tworzące się ropnie skóry i tkanki podskórnej. Ropnie te następnie zlewają się ze sobą i przechodzą w głąb tkanek tworząc rozległe ropowice. Chorzy wysoko gorączkują, skarżą się na ból gardła uniemożliwiający przeły­kanie. Na dalszym etapie choroby dołącza się zapalenie płuc, często z mnogimi ropniami.

Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na wynikach badania morfologicznego krwi oraz szpiku kostnego. Występuje znacznie zmniejszona liczba krwinek białych – poniżej 1000 w 1 mm3 (1,0 x 106/1) – przy prawidłowej — przynajmniej na początku choroby, liczbie krwinek czerwonych i płytek. W rozmazie krwi widoczne są za­ledwie pojedyncze granulocyty lub nie ma ich w ogóle. Czasem poja­wiają się młodsze niedojrzałe formy krwinek białych, co jest zwykle objawem regeneracji układu białokrwinkowego. Ponieważ objawy agranulocytozy przypominają objawy ostrej białaczki, odróżnienie tych dwóch stanów — czasem trudne — decyduje o właściwym lecze­niu i o jego wynikach. Duże znaczenie diagnostyczne ma więc badanie szpiku kostnego. W agranulocytozie dojrzewanie układu granulocy­tarnego zostaje zahamowane, brakuje zupełnie dojrzałych granulocy­tów o jądrze podzielonym lub pałeczkowatym, gromadzą się natomiast we względnym nadmiarze młodsze formy rozwojowe — promielocyty i mielocyty.

Leczenie. Chorzy na agranulocytozę wymagają natychmiastowego leczenia szpitalnego. Konieczne jest szybkie usunięcie czynnika szkod­liwego, tj. odstawienie wszystkich leków dotychczas zażywanych przez chorego, a podejrzanych o wywołanie choroby, oraz usunięcie czynni­ka toksycznego, o ile ten czynnik jest znany. W leczeniu stosowane są duże dawki steroidów, antybiotyki bakteriobójcze o szerokim zakresie działania, lecz małej potencjalnej toksyczności dla układu krwiotwór­czego, witaminy grupy B. W ciężkich agranulocytozach przetaczana jest masa granulocytarna. Niezbędne jest dbanie o odkażanie jamy ustnej oraz łagodzenie objawów bólowych i unikanie urazów uszkadzających śluzówkę. Podawane są pokarmy tylko płynne lub papkowate, nie gorące. Jeżeli chory z powodu bólu nie może przełykać nawet pły­nów, stosowane jest odżywianie pozajelitowe.

W większości przypadków agranulocytoza jest stanem odwracalnym. Rozpad krwinek białych ulega zahamowaniu, a wytwarzanie i dojrze­wanie granulocytów powraca do normy, szybko wyrównując braki. Powraca naturalna obrona organizmu, jaką zapewniają krwinki białe. Poprawa zwykle następuje w ciągu kilku dni lub tygodnia od chwili rozpoczęcia leczenia i chorzy szybko powracają do pełnego zdrowia.

Szpiczak mnogi

Specjalne miejsce wśród chorób rozrostowych zajmuje szpiczak mnogi, inaczej zwany siatkowiakiem(szpiczakiem) plazmocytowym. Istotą szpiczaka jest nieprawidłowy rozrost komórek plazmatycznych w szpiku kostnym. Odsetek plazmocytów w szpiku w tej chorobie może zwiększać się z prawidłowej wartości 2 —4 do 80% wszystkich komórek szpiku. Rozrost plazmocytów jest uogólniony, wy­stępuje we wszystkich kościach, w których znajduje się szpik. Bardzo rzadko, zwykle jako faza wstępna, zdarza się odosobniony rozrost w jednym ognisku kostnym.

Plazmocyty są głównymi komórkami wytwarzającymi w orga­nizmie białka odpornościowe, tzw. immunoglobuliny. W warun­kach prawidłowych różne populacje plazmocytów wytwarzają różne białka. Zapewnia to możliwość obrony przed nieograniczoną liczbą czynników zakaźnych dzięki tworzeniu rozmaitych przeciwciał będących właśnie immunoglobulinami skierowanymi przeciw tym czynnikom. W szpiczaku plazmocyty rozrastające się w nadmiarze na­leżą wszystkie do jednej, nieprawidłowej populacji komórkowej i syn­tetyzują tylko jeden rodzaj immunoglobuliny. Takie białko określa się jako białko monoklonalne, gdyż jest produktem jednego ro­dzaju, tzw. klonu komórkowego i ma cechy fizykochemiczne jednorod­nej substancji. Wytwarzanie innych, prawidłowych białek wybitnie zmniejsza się, gdyż rozwój prawidłowych plazmocytów jest stłumiony przez populację patologiczną. Powoduje to obniżenie odporności orga­nizmu na różnego rodzaju zakażenia. Inną konsekwencją rozrostu plazmocytów jest niszczenie kości i ich odwapnienie.

Objawy szpiczaka wynikają z rozrostu plazmocytów. Można wyróż­nić następujące zespoły objawowe w tej chorobie:

  1. bóle kostne, bóle korzeniowe zależne od zmian w kręgosłupie, ła­twe złamania kości, nawet bez urazu (tzw. złamania patologiczne). W obrazie rentgenowskim widoczne są liczne ogniska rozrzedzenia kości, zwłaszcza w czaszce, żebrach i miednicy;
  2. częste zapadanie na zakażenie dróg moczowych i zapalenia płuc, jako wyraz osłabionej odporności;
  3. objawy zespołu nadlepkości krwi, wtedy gdy stężenie białka w osoczu jest wyraźnie zwiększone (powyżej 10 g%, czyli 100 g/l);
  4. uszkodzenie nerek prowadzące w niektórych przypadkach do ciężkiej niewydolności nerek z mocznicą;
  5. skaza krwotoczna (w części przypadków);
  6. czasem osłabienie, stany podgorączkowe.

Ponadto badania laboratoryjne wykazują często niedokrwistość i/lub małopłytkowość (zmniejszenie liczby płytek krwi), podwyższone stężenie białka w surowicy, ze znacznym zwiększeniem frakcji gamma-globulin i obecnością białka monoklonalnego, w pewnych przypad­kach występuje białkomocz z obecnością tzw. białka Bence —Jonesa w moczu. Odczyn opadania krwinek (OB) jest bardzo przyspieszony, zwy­kle przekracza 100 mm po 1 godz.

Przy dużym zniszczeniu kości, ze wzmożonym uwalnianiem z nich wapnia, w surowicy krwi zwiększa się stężenie tego pierwiastka. Jeże­li osiąga ono wysokie wartości, sięgające powyżej 12 mg% (2,99 mmol/1), może stanowić zagrożenie dla życia.

Zmiany w szpiku kostnym są bardzo charakterystyczne. Występuje duża liczba plazmocytów patologicznych, często w skupieniach lub w postaci nacieku.

Szpiczak mnogi jest typową chorobą starszego wieku. Zapadają na nią najczęściej ludzie powyżej 55 r. życia. Ponieważ główne dolegli­wości dotyczą układu kostnego, przez dłuższy czas bywają składane na karb zmian zwyrodnieniowych stawów i rozpoznanie choroby od­wleka się.

Rozpoznanie opiera się na wykryciu patologicznych plazmocytów w szpiku kostnym, stwierdzeniu charakterystycznych zmian w koś­ciach oraz na obecności białka monoklonalnego we krwi.

Leczenie powoduje na ogół stosunkowo szybkie zmniejszenie się do­legliwości bólowych, jest jednak długotrwałe. Pomimo zahamowania rozrostu plazmocytów najtrudniej jest uzyskać naprawę zmian w koś­ciach. Podawane są leki cytostatyczne i hormonalne. W zespole nad­lepkości dobre wyniki dają zabiegi plazmaferezy – polegające na usuwaniu z krwi osoby chorej nadmiaru białka. Zabiegi te dają ok­resową poprawę, co jest szczególnie ważne w okresie, zanim rozrost plazmocytów nie zmniejszy się pod wpływem leczenia.

Ziarnica złośliwa

Ziarnica złośliwa, zwana też chorobą Hodgkina, jest chorobą rozrostową zajmującą przede wszystkim węzły chłonne. Przyczyna wywołująca nie została dotąd wyjaśniona, jednak nie ulega wątpliwości, że rozwój ziarnicy ma związek z zaburzeniami w układzie odpornościowym, które polegają na osłabieniu odporności komórkowej.

Zmiany histopatologiczne w węzłach chłonnych przypominają prze­wlekły proces zapalny. Na rozrostowy charakter choroby wskazuje obecność patologicznych „olbrzymich” wielojądrzastych komórek, tzw. komórek Reed – Sternberga i nieco mniejszych komórek Hodgki­na. Komórki te, w przypadkach uogólnienia choroby, mogą również występować w szpiku kostnym i w śledzionie.

Choroba może obejmować tylko jeden węzeł chłonny, całą grupę węzłów i grupy sąsiadujące ze sobą lub wszystkie węzły chłonne. Pro­ces chorobowy może toczyć się w węzłach położonych zewnętrznie, np. szyjnych, pachowych, pachwinowych, lub w węzłach wewnętrznych, takich jak śródpiersiowe, zaotrzewnowe itp. Często zajęta jest również śledziona. Ponadto nacieki ziarnicze mogą pojawiać się w wątrobie, płucach, kościach, rzadko w nerkach.

Na ziarnicę złośliwą chorują najczęściej ludzie młodzi, między 20 a 35 r. życia. Drugi szczyt zachorowań przypada po 50 r. życia. Dzieci chorują rzadko.

Objawami choroby, poza powiększeniem węzłów chłonnych (jed­nego, kilku łub wielu), są: gorączka występująca nagle, ustępująca bez leczenia i nawracająca ponownie; swędzenie skóry, poty nocne, chudnięcie, osłabienie; często jest powiększona śledziona i wątroba. Badanie krwi nie wykazuje specjalnych zmian – w niektórych przy­padkach rozwija się niedokrwistość. Odczyn opadania krwinek (OB) jest przyspieszony. Próba tuberkulinowa u chorych na ziarnicę, nawet u tych, którzy przeszli dawniej zakażenie gruźlicze lub byli w niedale­kiej przeszłości szczepieni na gruźlicę szczepionką BCG, daje wynik ujemny. Jest to wyraz charakterystycznych dla ziarnicy zaburzeń od­porności typu komórkowego. Wykonanie próby tuberkulinowej jest tym ważniejsze, iż objawy ogólne ziarnicy są bardzo podobne do obja­wów gruźlicy. Odróżnienie tych stanów ma ogromne znaczenie dla przyszłości chorego.

Jeżeli powiększeniu ulegają węzły chłonne w śródpiersiu, może wy­stąpić duszność i poszerzenie żył klatki piersiowej i szyi (zespół żyły głównej górnej) na skutek ucisku oskrzeli i naczyń. W przypadku po­większenia węzłów chłonnych jamy brzusznej chory skarży się na bóle brzucha. Bóle są zawsze wyrazem ucisku węzłów na inne narządy, gdyż same węzły ziarnicze nie bolą.

Rozpoznanie ziarnicy można ustalić tylko na podstawie histo­patologicznego badania usuniętego węzła chłonnego. Badanie takie jest konieczne w każdym przypadku powiększenia węzłów chłonnych bez widocznej przyczyny, jaką jest stan zapalny w najbliższej okolicy. Badanie węzła chłonnego ma ogromne znaczenie, ponieważ powiększe­nie węzłów — poza ziarnicą — może zależeć od tak różnych chorób, jak: gruźlica, toksoplazmoza, przewlekłe zakażenia wirusowe, przerzu­ty nowotworowe, chłoniaki, choroba AIDS. Każda z tych chorób wy­maga innego leczenia, które decyduje o życiu. Czasem w celach diag­nostycznych niezbędne jest usunięcie śledziony.

Poza rozpoznaniem ziarnicy, ważne jest ustalenie, jakie węzły chłonne lub narządy zostały objęte procesem chorobowym, gdyż od te­go zależy rodzaj stosowanego leczenia. Zależnie od rozległości proce­su, wyróżnia się cztery stadia klinicznego zaawansowania ziarnicy, określane cyframi rzymskimi od I do IV. W celu ich określenia prze­prowadza się szereg badań rentgenowskich, izotopowych, badanie szpiku kostnego itp.

Im wcześniej rozpoczęte jest leczenie, tym lepszy jego wynik, cho­ciaż zdarza się niejednokrotnie, że ziarnica ujawnia się od razu w stadium III lub IV. Mimo to wyniki współczesnego leczenia ziarnicy są bardzo dobre. W ogromnym odsetku przypadków we wszystkich stadiach choroby uzyskuje się całkowite wyleczenie, a w części — wieloletnią znaczną poprawę z zupełnym ustąpieniem objawów kli­nicznych.

Leczenie polega na radioterapii, chemioterapii lub obu tych me­todach stosowanych na przemian, zależnie od stadium zaawansowania klinicznego i objawów.

Przewlekła białaczka limfatyczna

W chorobie tej następuje roz­rost limfocytów, obejmujący szpik, węzły chłonne, często śledzionę. Choroba dotyczy przede wszystkim ludzi starszych, powyżej 60 r. ży­cia, bardzo rzadko zdarza się natomiast u ludzi młodych. Jest to najłagoniejsza choroba ze wszystkich chorób rozrostowych układu krwio­twórczego i limfatycznego, w wielu przypadkach nie wymagająca na­wet leczenia.

Proces chorobowy rozpoczyna się skrycie, często przez długi czas nie powoduje żadnych objawów, wykrywany jest przy okazji przypad­kowego badania krwi. W krwi występuje zwiększona liczba leukocy­tów, zwykle 40000-100000 m 1 mm3 (40×109/1 do 100×109/1), przy czym ok. 80 — 90% krwinek białych stanowią limfocyty. Badanie szpi­ku kostnego ujawnia monotonny obraz limfocytów przeważających nad wszystkimi innymi komórkami.

Objawy, które mogą zwrócić uwagę chorego lub lekarza, polegają na: łatwym zapadaniu na różne wirusowe lub bakteryjne zakażenia dróg oddechowych, osłabieniu, niewielkiej utracie masy ciała, często powiększeniu węzłów chłonnych szyjnych, pachowych i pachwino­wych, które mogą być wielkości ziarna grochu do dużych pakietów. Węzły chłonne są niebolesne. Często powiększa się śledziona.

Limfocyty powstające w tej chorobie w nadmiarze nie są zdolne do pełnienia swoich funkcji odpornościowych (stąd łatwa zapadalność na zakażenia) i nie ulegają przekształceniu w komórki wytwarzające biał­ka odpornościowe. Często więc w przewlekłej białaczce limfatycznej ulega zmniejszeniu stężenie gamma-globulin w surowicy krwi. Jedno­cześnie mogą wystąpić objawy zależne od powstawania przeciwciał skierowanych przeciw własnym komórkom, takie jak niedokrwistość hemolityczna lub małopłytkowść autoimmunologiczna.

Niedokrwistość i małopłytkowość mogą pojawiać się na skutek wy­parcia układu czerwonokrwinkowego i płytkotwórczego ze szpiku przez rozrastające się limfocyty.

Dla prawidłowego rozpoznania choroby podstawowe znaczenie ma badanie histopatologiczne usuniętego operacyjnie węzła chłonnego.

Leczenia wymagają ci chorzy na przewlekłą białaczkę limfatyczną, u których choroba przebiega z wyraźnymi objawami ogólnymi, z dużą liczbą krwinek białych lub z wyraźnym powiększeniem węzłów chłonnych, oraz wtedy, gdy występuje niedokrwistość i/lub małopłyt­kowość. Zależnie od postaci i przebiegu choroby, leczenie jest bardziej lub mniej intensywne. W leczeniu stosuje się leki cytotoksyczne, kor­ty kosteroidy oraz radioterapię.