Przeciętnie ok. 20% chorych na cukrzycę wy­maga obecnie leczenia insuliną. Należą tu chorzy z cukrzycą typu 1, większość chorych z cukrzycą wtórną lub skojarzoną, zaś spośród cho­rych z cukrzycą typu 2 ci, u których stosowane uprzednio leczenie preparatami doustnymi przestało być skuteczne.

Insulina jest polipeptydem składającym się z 51 aminokwasów i w związku z tym działa wyłącznie podana pozajelitowo, tzn. w formie wstrzyknięć. Z reguły wstrzykuje się ją podskórnie, natomiast domięśniowo albo dożylnie tylko wyjątkowo i w zasadzie wyłącznie w warunkach szpitalnych. Insulina jest mianowana w jednostkach — 1 mg IV międzynarodowego standardu insuliny, zatwierdzonego w 1959 r. przez Światową Organizację Zdrowia, zawiera 24 jednostki in­suliny, czyli 1 jednostka insuliny odpowiada 0,04167 mg tego standar­du. Dostępne w Polsce preparaty insuliny zawierają 40 lub 80 jedno­stek tego hormonu w 1 ml, zaś fiolki zawierają po 10 ml. Ostatnio w wielu krajach zaczyna się przechodzić — zgodnie z ogólnoświatową tendencją — do produkowania preparatów zawierających 100 jedno­stek insuliny w 1 ml.

Insulina reguluje w organizmie prawidłowe zużytkowanie i wyko­rzystanie glukozy, co prowadzi do obniżenia poziomu tego cukru we krwi. Dlatego po każdym wstrzyknięciu insuliny należy w ciągu 30-60 min (nie później!) spożyć przewidziany w jadło­spisie posiłek. Nieprzestrzeganie tej zasady może spowodować nadmierne i groźne w skutkach niedocukrzenie krwi.

Obecnie w Polsce są stosowane 3 grupy preparatów insuliny:

1. Insuliny o krótkim okresie działania, trwającym 6 — 12 godz. Należy tu insulina zwykła (krystaliczna kwaśna oraz obo­jętna niebuforowana), insulina maxirapid i insulina semilente, wszyst­kie wytwarzane z trzustek wieprzowych. Jeżeli w leczeniu cukrzycy są stosowane tylko te rodzaje insuliny, należy je wstrzykiwać 2 — 3 razy dziennie.
2. Insuliny o przedłużonym okresie działania, prze­kraczającym 24 godz. Zawierają dodatek innych substancji (insulina cynkowo-protaminowa) lub są otrzymane drogą specjalnej technologii krystalizacji (insulina ultralente). Insuliny o przedłużonym działaniu są wytwarzane z trzustek bydlęcych i w zasadzie nigdy nie są stosowa­ne jako leki wyłączne.
3. Insuliny o pośrednim okresie działania, trwają­cym ok. 24 godz., co umożliwia ich stosowanie w postaci jednego wstrzyknięcia dziennie przed śniadaniem. Uzyskuje się je przez zmie­szanie insulin grupy 1 i 2. Może to być mieszanina stała, najczęściej jednak jest to mieszanina indywidualna insuliny krótko i długo dzia­łającej, dostosowana do aktualnego zapotrzebowania chorego.

W ostatnich latach podejmowane są próby optymalizacji leczenia cukrzycy insuliną, zmierzające do daleko idącego naśladowania ryt­mów wydzielania insuliny przez trzustkę. Wysiłki te idą w dwóch kie­runkach: po pierwsze — konstrukcji urządzenia do ciągłego wlewu in­suliny (dożylnego, domięśniowego, dootrzewnowego, a najczęściej przezskórnego) określanego umowną nazwą „sztucznej trzuski”, oraz po drugie — do wprowadzenia insulin o bardzo wysokim stopniu czy­stości (np. tzw. insuliny monokomponentne, insulina ChOS) i insuliny identycznej pod względem chemicznym z insuliną ludzką (otrzymanej drogą półsyntezy lub drogą biosyntezy bakteryjnej). Insulina, mimo że jest fizjologicznym, a więc najlepszym lekiem przeciwcukrzycowym, może spowodować wystąpienie powikłań.

Powikłaniem leczenia insuliną, najczęstszym i najważ­niejszym, jest niedocukrzenie krwi, czyli hipoglikemia. Glukoza, nieodzowny składnik krwi, stanowi główny substrat energetyczny dla mózgu. Dobowe zapotrzebowanie mózgu dorosłego człowieka na ten cukier wynosi ok. 150 g. W stanach niedocukrzenia (na ogół poniżej 45 mg%, tj. 2,5 mmol/1 glukozy w krwi żylnej) bardzo znacznie zmniej­sza się dopływ glukozy do mózgu i występują objawy ze strony ośrod­kowego układu nerwowego, takie jak zaburzenia myślenia, niemoż­ność skupienia się, zachowanie maniakalne, zaburzenia mowy, widzenia, drgawki toniczne i kloniczne, utrata przytomności. Ciężkie stany niedocukrzenia krwi stanowią bezpośrednie zagrożenie życia i wyma­gają natychmiastowej interwencji: podania do wypicia płynu mocno osłodzonego cukrem, a w razie braku natychmiastowej poprawy — przewiezienia chorego do najbliższego szpitala lub innej placówki służ­by zdrowia.

Aby ułatwić rozpoznanie stanu niedocukrzenia krwi (który może być przez otoczenie mylnie interpretowany np. jako stan upojenia alkoholowego), chorzy na cukrzycę leczeni insuliną powinni zawsze mieć przy sobie książeczkę i/lub kartę cukrzycową z danymi perso­nalnymi, stwierdzeniem chorowania na cukrzycę i podawania da­wek insuliny oraz adresem placówki leczniczej, pod której opieką pozostają.

Z innych powikłań insulinoterapii do częściej występujących i ma­jących głównie znaczenie kosmetyczne należą zaniki tkanki tłuszczowej podskórnej w miejscach wstrzykiwania insuliny. To powi­kłanie, obserwowane przede wszystkim u kobiet i dzieci, ustępuje z chwilą zamiany insuliny zwykłej na insulinę o wysokim stopniu czystości.

• Leczenie lekami doustnymi

Doustne leki przeciwcukrzycowe należą do dwóch grup związków, które różnią się strukturą chemicz­ną, mechanizmem działania i zakresem wskazań do ich stosowania. Są to:

1. pochodne sulfonylomocznika
2. pochodne biguanidu.

Mechanizm działania pochodnych sulfonylomocz­nika, obniżających poziom glukozy we krwi, jest jednakowy dla ca­łej grupy tych leków i polega głównie na pobudzeniu komórek B wysp trzustkowych do zwiększonego wydzielania insuliny. Żaden z tych leków, także najsilniej działających, nie jest skuteczny w cukrzycy typu 1, w której komórki B wysp trzustkowych ulegają zniszczeniu. W Pols­ce leki tej grupy przyjmuje większość chorych na cukrzycę i są to chorzy z cukrzycą typu 2. Leków tych nie należy „nadużywać”, tzn. stosować tam, gdzie przy ścisłym przestrzeganiu diety można by się bez nich obejść.

Leczenie cukrzycy pochodnymi sulfonylomocznika rozpoczyna się od stosowania związków słabiej działających i dopiero gdy nie obniżają one w sposób zadowalający poziomu glukozy we krwi, podawane są leki silniej działające. Po upływie 5 — 7 lat, gdy leki te przestają być skuteczne i dochodzi do stopniowego podwyższania się poziomu glukozy we krwi i narastania cukromoczu, konieczne sta­je się stosowanie insuliny.

U niektórych chorych można uzyskać poprawę i przedłużyć okres le­czenia doustnego, najczęściej o 1-2 lata, przez dołączenie do leku bę­dącego pochodną sulfonylomocznika drugiego leku — z grupy biguanidów. Jeżeli to skojarzone leczenie okaże się nieskuteczne, należy podjąć leczenie insuliną. Próby kontynuowania „na siłę” leczenia doustnego stwarzają ryzyko wystąpienia ostrych powikłań cukrzycy lub narastania powikłań przewlekłych.

Pochodne sulfonylomocznika, stosowane od ponad 30 lat, są dobrze tolerowane i tylko w ok. 1% przypadków mogą wywoływać uczulenie. Stany niedocukrzenia krwi u chorych leczonych tymi lekami zdarzają się bardzo rzadko, i to głównie podczas stosowania leków silnie działa­jących (chloropropamid, glibenoklamid).

Mechanizm działania pochodnych biguanidu nie jest ostatecznie wyjaśniony, wiadomo jednak, że leki z tej grupy obni­żają poziom glukozy we krwi, nie powodując zwiększonego wydziela­nia insuliny. Hamują one wchłanianie glukozy w przewodzie pokar­mowym, zmniejszają wytwarzanie glukozy w wątrobie, a ponadto wy­wierają przypuszczalnie działanie insulinopodobne w tkankach. Po­chodne biguanidu wywierają ponadto korzystny wpływ na przemianę tłuszczową, sprzyjają chudnięciu oraz obniżeniu poziomu cholesterolu i trójglicerydów we krwi. Z reguły są stosowane w cukrzycy typu 2 skojarzonej ze znaczną otyłością i innymi zaburzeniami gospodarki tłuszczowej (hiperlipoproteinemią), a ponadto wówczas, gdy leczenie pochodnymi sulfonylomocznika przestaje być skuteczne. W rzadkich przypadkach kojarzy się je z równoczesnym wstrzykiwaniem insuliny, gdy wyłączne leczenie insuliną nie daje pożądanego efektu (znaczna otyłość, insulinooporność).

W latach siedemdziesiątych pochodne biguanidu przyjmowało ok. 30% chorych na cukrzycę typu 2 i ok. 1% chorych leczonych insuliną. Obecnie leki te stosuje się rzadziej, ponieważ wywołują one objawy nietolerancji i powikłań. Objawy nietolerancji występują głównie ze strony przewodu pokarmowego i manifestują się uczuciem metalicznego smaku, brakiem apetytu, nudnościami, wymiotami, bóla­mi brzucha i biegunką. O wiele groźniejsze są powikłania prze­miany materii, które mogą doprowadzić do znacznego wzrostu poziomu kwasu mlekowego we krwi, kwasicy mleczanowej, a nawet do śpiączki mleczanowej. Szczególnie zagrożeni możliwością wystąpie­nia takiego powikłania są chorzy na cukrzycę z równoczesną poważną chorobą nerek, wątroby, astmą oskrzelową, niewydolnością krążenia. Chorzy ci z reguły wymagają leczenia insuliną.