Leczenie ciężkich postaci wytrzeszczu musi być pro­wadzone przy ścisłej współpracy z okulistą. Leczenie ogólne polega zwykle na wyrównaniu nadczynności tarczycy, podawaniu środków moczopędnych i dużych dawek hormonu steroidowego, zwykle prednizonu. Ponieważ stosowanie dużych dawek steroidu wymaga stałej kontroli, leczenie jest prowadzone zwykle w warunkach szpitalnych. Aby ochronić oczy przed zakażeniem, stosowane są pod kontrolą oku­listy antybiotyki, leki przeciwzapalne i osłaniające spojówki. W nie­których przypadkach wytrzeszcz leczony jest operacyjnie.

Systematyczne leczenie wytrzeszczu postępującego chroni zwykle przed znacznym upośledzeniem wzroku.

Nadczynność wola guzkowego, zwana niekiedy chorobą Plummera. Przyczyny tej choroby nie wyjaśniono w pełni. Wiadomo jednak, że nadmiar hormonów wydzielają guzki tarczycy, które są często gruczolakami, tj. łagodnymi nowotworami. Guzki takie wydzielają hormony autonomicznie, tzn. bez właściwego udziału ty­reotropiny. Nadmiar hormonów wytwarzanych przez nadczynne guzki powoduje zahamowanie wydzielania przez przysadkę tyreotropiny, co powoduje z kolei zmniejszenie lub zahamowanie czynności prawidło­wej tkanki tarczycowej.

Nadczynność wola guzkowego pojawia się zwykle w wiele lat po rozwinięciu się guzków tarczycy. Jakkolwiek nie poznano dotąd bez­pośredniej przyczyny tej postaci nadczynności tarczycy, zaobserwowa­no jednak, że występuje ona czasami po przyjęciu znacznej ilości jodu.

Dolegliwości chorych są związane wyłącznie z tyreotoksykozą, czyli nadmiernym wydzielaniem hormonów tarczycy, ponieważ pa­tologiczne czynniki tropowe pochodzenia immunologicznego w tej po­staci choroby nie występują. Nadczynność wola guzkowego występuje u osób mających już wole. Choroba rozwija się najczęściej powoli; jej nasilenie narasta stopniowo.

Choroba Gravesa – Basedowa jest następstwem zaburzeń w ukła­dzie immunokompetentnym. W następstwie działania antygenu, któ­ry jest substancją wchodzącą w skład nabłonka pęcherzykowego tar­czycy, powstają w organizmie przeciwciała wywierające silne działa­nie tropowe, czyli pobudzające rozrost tarczycy i wydzielanie przez nią hormonów. Przeciwciała te, będące immunoglobulinami, działają więc podobnie jak tyretropina. Jednak hormony tarczycy, wydziela­ne pod wpływem tych patologicznych substancji, nie hamują ich powstawania, w przeciwieństwie do hamującego wpływu, jaki wywie­rają na wydzielanie tyreotropiny. W tych warunkach substancje te pobudzają nadmiernie tarczycę, powodując jej powiększenie i nad­czynność.

W chorobie Gravesa – Basedowa mogą również powstawać w ukła­dzie immunokompetentnym patologiczne substancje działające des­trukcyjnie na tkanki oczodołu i na skórę goleni. Wywołują one wy­trzeszcz oczu i obrzęk przedgoleniowy. Zaburzenia te występują rzadziej niż nadczynność tarczycy.

Niektóre spostrzeżenia wskazują na genetycznie uwarunkowaną skłonność do występowania choroby Gravesa — Basedowa.

Przyczyna bezpośrednia choroby Gravesa – Basedowa jest przeważnie nieuchwytna. Niekiedy wystąpienie objawów poprzedzają: uraz fizyczny, ciężkie przeżycie połączone ze wstrząsem psychicznym, gorączka, znaczny spadek masy ciała, przyjmowanie leków zawierają­cych jod (tzw. jod-Basedow). Początek choroby często jest dość nagły. Chorzy odczuwają wzmożoną pobudliwość nerwową, uskarżają się na wychudzenie mimo dobrego lub zwiększonego apetytu, źle śpią. Następnie dołącza się dokuczliwe kołotanie serca, zadyszka wysiłko­wa, osłabienie, stałe odczuwanie gorąca, nadmierna potliwość. Chorzy mogą zaobserwować powiększenie się tarczycy i jej dokuczliwe tętnie­nie oraz zmianę wyglądu oczu. Szpary powiekowe rozszerzają się, wskutek czego występuje wyraz przerażenia. Często pojawia się wy­trzeszcz oczu powodujący szereg dalszych zaburzeń, takich jak pieczenie, a nawet ból oczu. Dolegliwości powyższe są wynikiem zarówno działania nadmiaru hormonów tarczycy, czyli tyroksyny i trójjodotyroniny, jak i zaburzeń wywołanych przez patologiczne czynniki tyreotropowe i wytrzeszczorodne.

Powiększona tarczyca nosi nazwę wola. Tarczyca nieco powięk­szająca się okresowo nie jest objawem choroby. Wole może rozwinąć się w przebiegu różnych chorób tarczycy. Jeśli stanowi jedyny przejaw choroby, a tak jest najczęściej, mówi się o wolu obojętnym. Wydziela ono hormony w dostatecznej ilości, i u osób do­tkniętych tą chorobą nie stwierdza się objawów zaburzeń czynności tarczycy. Wole obojętne występuje sporadycznie lub endemicznie (na­gminnie). W przypadku sporadycznego występowania wola liczba osób z powiększoną tarczycą nie przekracza 10% ludności danego obszaru. Częstsze występowanie wola traktowane jest jako endemia. Wole obojętne należy do najbardziej rozpowszechnionych chorób.

Przyczyną bezpośrednią rozwinięcia się wola obojętnego jest działanie hormonu tyreotropowego (tyreotropiny) wydzielanego przez przysadkę. Hormon ten pobudza zarówno rozrost tarczycy, jak i wy­dzielanie przez nią hormonów. Ponieważ wole obojętne wykazuje pra­widłową czynność dokrewną, nie wiadomo, w jaki sposób hormon tyreotropowy działa wolotwórczo nie wywołując jednocześnie nad­miernego wydzielania hormonów tarczycy. Zjawisko to próbuje się wy­jaśnić działaniem czynników utrudniających wytwarzanie hormonów tarczycy lub powodujących okresowe zwiększenie zużycia tych hormo­nów przez organizm.

Tarczyca ma znaczną rezerwę czynnościową. Uruchomienie tej re­zerwy jest możliwe dzięki pobudzającemu działaniu tyreotropiny. Jeśli wskutek utrudnionego wytwarzania hormonów tarczycy lub ich zwiększonego zużycia poziom tych hormonów we krwi nawet nieznacz­nie się obniża, przysadka natychmiast wydziela więcej tyreotropiny. Powoduje to z jednej strony zwiększenie wytwarzania hormonów tar­czycy i przywrócenie ich prawidłowego stężenia we krwi, a z drugiej rozrost tkanki tarczycowej. Tarczyca wydziela dostateczną ilość hor­monów, ale jednocześnie rozwija się wole.

Utrudnione wytwarzanie hormonów tarczycy ma różne przyczyny. Najczęściej zaburzenie to jest spowodowane niedo­statecznym zaopatrzeniem organizmu w jod niezbędny do syntezy hormonów tarczycy. Znaczny niedobór jodu wywołuje endemiczne występowanie wola. Przyczyną utrudnionego wytwarzania hormonów tarczycy może być też działanie tzw. substancji wolotwórczych, występujących jako produkty naturalne np. w pokarmie bądź też trafiających do organizmu jako związki sztuczne np. w for­mie leków.

Zwiększone zużycie hormonów tarczycy powodują w organizmie procesy fizjologiczne i patologiczne. Zachodzi ono w okre­sie rozwoju i intensywnego wzrostu u dzieci i młodzieży oraz w czasie różnych chorób. Poszczególne czynniki działające na rozrost tarczycy mogą wzajemnie nasilać swoje działanie wolotwórcze. Na przykład zwiększone zapotrzebowanie organizmu na hormony tarczycy wywołu­je czasami rozwój wola dopiero w warunkach niedoboru jodu.

Wolotwórcze działanie niedostatecznej zawartości jodu w pożywieniu znane jest od dawna. Wole endemiczne występu­je niemal z reguły na obszarach ubogich w jod. Pierwiastek ten znaj­duje się tam w wodzie i w glebie jedynie w bardzo małych ilościach. Dotyczy to najczęściej górskich terenów polodowcowych, gdzie lodo­wiec zniszczył glebę o normalnej zawartości jodu, a woda pochodząca z lodowca zawiera znikome ilości jodu. Brak jodu wpływa na rozwój wola nie tylko dlatego, że powstaje deficyt składnika niezbędnego do wytwarzania hormonów tarczycy, ale i dlatego, że w warunkach niedoboru jodu tkanka tarczycowa reaguje bardziej intensywnie na pobu­dzające działanie hormonu tyreotropowego. Również niektóre sub­stancje wolotwórcze wzmagają reakcje tkanki tarczycowej na działanie tyreotropiny.

Pomimo poznania licznych czynników sprzyjających rozwojowi wola obojętnego, przyczyny tej choroby nie zdołano całkowi­cie wyjaśnić. Rozwija się ona bowiem tylko u części spośród osób żyjących w podobnych warunkach, sprzyjających powiększeniu się tarczycy. Nawet na obszarach, gdzie wole występuje endemicznie, nie cała ludność jest nim dotknięta. Stwierdzono również, że u osób z wo­lem obojętnym poziom tyreotropiny we krwi nie zawsze jest podwyż­szony. Wydaje się zatem, że ważną rolę w rozwoju wola obojętne­go odgrywa indywidualna skłonność. Polegać może ona np. na zwiększonej wrażliwości tkanki tarczycowej na działanie tyreo­tropiny.

• Rozwój wola

W początkowym okresie tworzenia się wola obojętne­go tarczyca powiększa się równomiernie; rzadziej rozrasta się tylko je­den płat. Wole może ulegać okresowemu zmniejszeniu i po pewnym czasie ponownie się rozrastać. Powtarzające się fazy powiększania i zmniejszania dotyczą na ogół różnych obszarów gruczołu. W ten sposób w wolu powstają nierówności, ogniska stwardnień, wreszcie guzki. Zmiany guzkowe już się nie cofają, a istniejące od dłuższego czasu wole zwykle się nie zmniejsza.

Obok guzków powstających ze zmienionego miąższu tarczycy, mogą tworzyć się, zarówno w niepowiększonej tarczycy jak i w wolu, guzki pochodzenia nowotworowego. Są to najczęściej łagodne gruczo­laki. Niezależnie od tego, jaka jest geneza guzków tarczycy, ich obecność jest niekorzystna, ponieważ mogą powodować rozwój powi­kłań, które polegają na uciskaniu sąsiednich tkanek lub rozwinięciu się nadczynności tarczycy.

Oprócz wola w obrębie szyi spotyka się niekiedy tzw. wole zamostkowe, które powstaje na skutek obsunięcia się gruczołu za mostek. Wole takie szczególnie często wywiera ucisk na tchawicę.

Wole obojętne jest najczęściej chorobą niegroźną. Nie należy jej jednak lekceważyć, ponieważ powikłania wywołane wolem, aczkol­wiek występują w małym odsetku przypadków, wobec ogromnego rozpowszechnienia tej choroby dotyczą dość dużej liczby chorych. Ponadto wole często upośledza wygląd osób nim dotkniętych, co szczególnie przykro odczuwają kobiety. W zaniedbanych przypad­kach jedyną drogą poprawienia tego defektu może być tylko zabieg operacyjny.

Leczenie wola obojętnego jest zachowawcze lub operacyjne. Le­czenie zachowawcze polega na stosowaniu preparatów zawie­rających hormony tarczycy, które są znacznie skuteczniejsze od jodu. Jod powoduje poprawę tylko w niektórych przypadkach choroby i tyl­ko we wczesnym jej okresie, bywa natomiast przyczyną rozwinięcia się nadczynności tarczycy. Preparaty tarczycy uzupełniają działanie hormonów wydzielanych przez tarczycę, dzięki czemu organizm ma po­trzebną ilość hormonów, wpływających hamująco na czynność przy­sadki i tym samym zmniejszających wydzielanie tyreotropiny. Lecze­nie preparatami zawierającymi hormony tarczycy trwa zwykle rok do dwóch lat, a nawet dłużej. Przerwy w leczeniu mogą spowodować szybkie powiększenie się gruczołu. Leczenie rozpoczęte we wczesnym okresie choroby prawie zawsze prowadzi do zupełnego cofnięcia się rozrostu tarczycy, o ile nie rozwinęły się jeszcze guzki. Leczenie wola utrzymującego się od dłuższego czasu powoduje zmniejszenie się wola lub zahamowanie jego rozrostu.

Operacja wola obojętnego prowadzi najczęściej do zupełnego wyle­czenia. Ponieważ zdarza się, że wole po pewnym czasie może odrastać, osoby, które przebyły operację, powinny być systema­tycznie kontrolowane, aby w razie powiększenia się tarczycy mogły być natychmiast odpowiednio leczone. Wczesne zastosowanie prepara­tów tarczycy zapobiega w tych przypadkach ponownemu rozwinięciu się wola. Powtórne wycięcie tkanki tarczycowej jest bowiem trudniej­sze od operacji wykonywanej po raz pierwszy i częściej powoduje po­wikłania, niekiedy w znacznym nasileniu.

Zapobieganie wolu obojętnemu polega na zwiększeniu zawartości jodu w pożywieniu. Na terenach, gdzie występuje wole endemiczne, ludność jest zaopatrywana w sól kuchenną zawierającą domieszkę jod­ku potasu. W warunkach normalnych przed sporadycznie występują­cym wolem chroni dieta z dostateczną zawartością jodu, np. zawiera­jąca w swoim składzie potrawy z ryb morskich.

Przebieg cukrzycy i rokowanie w tej chorobie zależą w dużym stop­niu od organizacji opieki zdrowotnej. W krajach; w których chorym na cukrzycę zapewniono wysoki poziom tej opieki, uzyskano najdłuż­sze przeżycia i najniższą częstość powikłań, zwłaszcza ostrych, tej cho­roby.

Leczenie szpitalne wskazane jest tylko w początkowym ok­resie cukrzycy typu 1, później zaś w przypadkach powikłań, zakażeń, w ciąży itp. Dla okresowych kontroli stanu metabolicznego bardziej przydatne jest leczenie uzdrowiskowe, ponieważ do programu terapeutycznego można włączyć wysiłek fizyczny, np. w formie kon­trolowanych spacerów „ścieżkami zdrowia”. Główny jednak ciężar le­czenia cukrzycy spoczywa na lecznictwie ambulatoryjnym, w którego sprawnym funkcjonowaniu szczególnie odpowiedzialną rolę spełnia poradnia cukrzycowa. Jest ona w zasadzie placówką konsultacyjną dla lekarza pierwszego kontaktu, tj. lekarza domowego czy rejonowego, z tym że pewną grupę chorych przejmuje pod bezpo­średnią opiekę leczniczą. Są to chorzy wymagający leczenia insuliną z chwiejnym przebiegiem choroby, z cukrzycą długotrwałą i klinicznymi objawami przewlekłych powikłań bądź z innymi chorobami, które mo­gą wpływać niekorzystnie na przebieg cukrzycy. Poza tym w zakres zadań poradni cukrzycowej wchodzi działalność rehabilitacyjna i pro­filaktyczna.

Rehabilitacja w cukrzycy polega na maksymalnym zmniejsze­niu niedogodności i ograniczeń wynikających z tej choroby oraz na stworzeniu choremu możliwości pełnego uczestnictwa w życiu społecz­nym. Podstawowe znaczenie ma — obok udzielania właściwych zale­ceń medycznych – także przeszkolenie chorych, aby wiedzieli wszyst­ko, co trzeba o cukrzycy, potrafili przestrzegać odpowiedniej diety, wykonywać wstrzyknięcia insuliny, prowadzić samokontrolę (tj. ba­dać mocz na obecność cukru i acetonu, dokonywać niewielkich ko­rekt w dawkowaniu insuliny, postępować właściwie w stanie niedo­cukrzenia krwi), dokonać wyboru zawodu lub jego zmiany, planować rodzinę.

Działalność profilaktyczna polega na wczesnym rozpoz­naniu cukrzycy – m.in. wśród rodzin chorych na cukrzycę — oraz na zapobieganiu powikłaniom, co sprowadza się do optymalnego leczenia i wyrównania tej choroby.

Zakres działalności poradni cukrzycowej jest więc rozległy, a jego realizacja jest możliwa tylko w warunkach ścisłej współpracy z leka­rzem pierwszego kontaktu, pod którego bezpośrednią opieką chory po­winien pozostawać przez cale życie.

Spośród problemów socjalnych ludzi chorych na cukrzycę najwięk­sze znaczenie mają małżeństwo i planowanie rodziny oraz praca zawo­dowa.

• Małżeństwo i planowanie rodziny

Cukrzyca nie jest przeciw­wskazaniem do zawarcia związku małżeńskiego, ponieważ dzięki pra­widłowemu leczeniu zarówno kobieta, jak i mężczyzna zachowują zdol­ności rozrodcze. Ze względu jednak na to, że predyspozycja do cukrzy­cy jest przekazywana dziedzicznie, nie powinni wchodzić ze sobą w związki małżeńskie partnerzy, którzy oboje chorują na cukrzycę i chcą mieć potomstwo. Istnieje bowiem wówczas duże ryzyko, że któreś z ich dzieci również zachoruje na cukrzycę. Ryzyko to jest znikome, jeżeli osoba chora na cukrzycę (mężczyzna bądź kobieta) wstępuje w związek małżeński z partnerem zdrowym i nie obciążonym rodzinnie tą chorobą i jeżeli małżeństwo to ograniczy liczbę potomstwa do jed­nego lub dwojga dzieci.

• Praca zawodowa

Osoby chore na cukrzycę, u których nie wystę­pują poważniejsze powikłania chorobowe, mogą wykonywać więk­szość zawodów. Wybór właściwego zawodu jest sprawą zasadniczą dla chorych młodocianych, natomiast zmiana zawodu na bardziej odpo­wiedni dotyczy zwykle chorych w wieku dojrzałym. Chorzy leczeni in­suliną – wobec możliwości wystąpienia u nich nagłego niedocukrze­nia krwi z utratą przytomności – powinni unikać lub zaniechać za­wodów, które narażają na niebezpieczeństwo ich własne życia lub ży­cie osób powierzonych ich pieczy, takich jak zawód kierowcy, pilota, sternika, zwrotniczego, dróżnika, a także zawodów związanych z prze­bywaniem na wysokościach (budowlani itp.). We wszystkich krajach chorzy na cukrzycę otrzymują prawo prowadzenia pojazdów mecha­nicznych kategorii amatorskiej, natomiast w niektórych krajach cho­rym tym nie zezwala się na prowadzenie dużych środków komunikacji (autobusy) i transportu (samochody ciężarowe). Chorzy na cukrzycę powinni szukać zawodów, które pozwalają na prowadzenie unormowa­nego trybu życia. Szczególnie dobre są dla nich zawody połączone z umiarkowanym wysiłkiem fizycznym, pozwalające na regularne rozło­żenie pracy, posiłków i wypoczynku.

Ustalone leczenie cukrzycy daje pełne wyrównanie choroby w nor­malnych warunkach życiowych. Gdy jednak na skutek działania róż­nych czynników dochodzi do zmiany zapotrzebowania organizmu na insulinę zarówno „własną”, jak i podawaną w postaci wstrzykiwań, dochodzi do zaburzeń metabolicznych. Zjawisko takie występuje w przebiegu zakażeń, w następstwie dużych zabiegów operacyjnych wy­magających ogólnego znieczulenia oraz u kobiet w ciąży.

• Zakażenia

Podatność chorych na cukrzycę na zakażenia wynika prawdopodobnie stąd, że krwinki białe biorące „udział” w zwalczaniu zakażenia są szczególnie wrażliwe na niedobór insuliny. Do najczęst­szych należą zakażenia dróg moczowych, tj. zapalenie pęche­rza, miedniczek nerkowych i odmiedniczkowe zapalenie nerek, zakaże­nia skóry oraz gruźlica. Zakażenia skóry, bakteryjne i grzybicze, mogą występować jako czyraki, rozległe zapalenia skóry i tkanki pod­skórnej oraz jako zakażenia grzybicze w fałdach skórnych, okolicy sromu (świąd sromu), pachwinach, bardzo często między palcami stóp, a także jako grzybica paznokci. Gruźlica płuc u osób chorych na cukrzycę występuje ciągle jeszcze częściej niż wśród ogółu społeczeń­stwa. Z tego względu chorzy ci są poddawani raz w roku kontrolnemu badaniu radiologicznemu klatki piersiowej. Zakażenia ostre, zwłaszcza ropne, prowadzą do zwiększenia zapotrzebowania na insulinę, pogorszenia tolerancji węglowodanowej i mogą być nawet przyczyną śpiączki cukrzycowej. Dlatego w stanach tych insulina jest stosowana u wszystkich chorych na cukrzycę (najlepiej krótko działająca kilka razy dziennie), w tym także u tych, którzy przed zakażeniem otrzymy­wali doustne leki przeciwcukrzycowe.

• Operacje chirurgiczne

Wszyscy chorzy na cukrzycę, którzy mają być poddani dużym zabiegom chirurgicznym, są także leczeni insuliną, przy czym stosowana jest wówczas, podobnie jak w czasie zakażeń, in­sulina krótko działająca. U chorych z cukrzycą typu 2, leczonych do­tychczas doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, te ostatnie są od­stawiane na kilka dni przed operacją i wprowadzane ponownie dopie­ro po wygojeniu się rany operacyjnej.

• Ciąża

Wskazaniem do leczenia cukrzycy insuliną jest zawsze cią­ża. W zasadzie nie ma z tym większego problemu, ponieważ młode dziewczęta i kobiety z reguły chorują na cukrzycę typu 1, wymagają­cą leczenia insuliną. Właśnie dzięki insulinie młode dziewczęta do­tknięte cukrzycą osiągają dojrzałość płciową, a młode kobiety mogą zachodzić w ciążę i rodzić dzieci. Mimo to cukrzyca nadal zwiększa ryzyko niedonoszenia ciąży, a także częstość występowania powikłań ciążowych (zatrucie ciążowe, wielowodzie). Ciągle też powoduje wyż­szą niż u ogółu społeczeństwa umieralność okołoporodową noworod­ków urodzonych przez matki chore na cukrzycę. Noworodki te mają najczęściej wyższą masę ciała (powyżej 4,5 kg), a zarazem ujawniają cechy wcześniactwa i wymagają z tego względu szczególnej opieki. Okres krytyczny trwa od kilku dni do kilku tygodni, po czym nie­mowlęta te rozwijają się jak ich rówieśnicy urodzeni przez matki zdrowe. Czasem jednak mogą u nich wystąpić wady rozwojowe. Tym wszystkim powikłaniom może w dużym stopniu zapobiec ścisły na­dzór lekarski ciąży i cukrzycy. U kobiet w ciąży insulina jest stoso­wana w dawkach większych, tak aby poziom glukozy we krwi był w ciągu całej doby zbliżony do prawidłowego. Kontrolne badania le­karskie powinny być przeprowadzane co dwa tygodnie, zaś w 32 — 34 tygodniu ciąży kobieta powinna być przyjęta na oddział położniczy i przebywać w nim do porodu, który powinien być kontrolowany rów­nocześnie przez położnika, internistę i pediatrę. Po porodzie zapo­trzebowanie kobiety na insulinę gwałtownie obniża się i wielkość wstrzykiwanych dawek insuliny powinna być ustalana w zależności od poziomu glukozy we krwi.

Dotyczą one naczyń krwionoś­nych, głównie tętnic i naczyń włosowatych (angiopatia cukrzy­cowa), oraz nerwów obwodowych (neuropatia cukrzycowa), a także niektórych innych tkanek. Te zmiany występują dopiero po dłuższym okresie trwania cukrzycy, obejmującym najczęściej kilka­naście lat (stąd inna nazwa: późne powikłania cukrzycy), przy czym ich częstość i nasilenie zależą w dużym stopniu od popraw­ności leczenia choroby, tzn. są znacznie rzadsze u tych chorych, któ­rzy starannie przestrzegają zaleceń leczniczych. Także w razie wystą­pienia późnych powikłań pierwszym warunkiem ich leczenia jest przywrócenie prawidłowego wyrównania cukrzycy.

Przewlekłe powikłania cukrzycy, zarówno typu angiopatii, jak i neuropatii, doprowadzają do upośledzenia funkcji niektórych narzą­dów, co znajduje wyraz w obrazie choroby. Do takich narządów nale­żą: oczy, nerki, nerwy obwodowe, serce, stopa i skóra.

Powikłania oczne to upośledzenie wzroku wskutek zmian w siatkówce (wybroczyny i wylewy krwawe, wysięk) i w so­czewce (zaćma cukrzycowa), a w szczególnych przypadkach na­wet ślepota. Wybroczyny i ogniska krwawienia leczone są fotokoagulacją laserową, zaś zaćma operacyjnie.

Powikłania nerkowe w cukrzycy objawiają się pojawieniem się w moczu białka (przy czym stopień białkomoczu na ogół odzwier­ciedla postęp zmian), a także występowaniem uporczywych, ciastowatych obrzęków na kończynach dolnych, tułowiu i twarzy. Do upośle­dzenia czynności nerek przyczynia się także zakażenie dróg moczo­wych, na które chorzy na cukrzycę są bardzo podatni. Leczenie polega na optymalizacji leczenia cukrzycy, obniżeniu często podwyższonego ciśnienia krwi i leczeniu ewentualnych zakażeń.

Powikłania ze strony nerwów obwodowych to przede wszystkim bardzo dokuczliwe pieczenie stóp, zaburzenia czucia stóp i podudzi, rzadziej ostra neuralgia.

Uszkodzenie autonomicznego układu nerwowego może spowodować zaburzenia czynności różnych narządów wewnętrz­nych, jak żołądka (wymioty), jelit (biegunka), pęcherza moczowego (zaleganie moczu), narządów płciowych (zaburzenia potencji), serca (przyśpieszenie czynności). W leczeniu tych zaburzeń poza wyrówna­niem samej cukrzycy pewną poprawę może przynieść stosowanie wita­min, zwłaszcza z grupy B.

Choroba niedokrwienna serca i zawał serca, jak również udar mózgu częściej występują u chorych na cukrzycę i mają u nich przebieg cięższy aniżeli u ludzi bez cukrzycy.

Zaburzenie ukrwienia kończyn dolnych. Początkowo przejawia się ono tzw. chromaniem przestankowym, czyli występowaniem bólu w łydce podczas chodzenia, co zmusza chorego do zatrzymania się. W miarę postępu zmian w tętnicach, naczyniach włosowatych i nerwach kończyny może dojść do obumarcia najbar­dziej odległych części stopy, jak palucha, V palca lub pięty, czyli do pojawienia się zgorzeli cukrzycowej stopy. Występuje ona u chorych na cukrzycę 20 razy częściej niż wśród ogółu społeczeństwa. Leczenie zgorzeli cukrzycowej jest długotrwałe i nieraz mimo dużych wysiłków zachodzi konieczność amputacji chorej stopy lub nawet koń­czyny. Dlatego też u chorych na cukrzycę, zwłaszcza w starszym wie­ku, szczególne znaczenie ma właściwe pielęgnowanie i higiena stóp. Polegają one na codziennym myciu nóg w letniej wodzie, dokładnym ich wysuszeniu miękkim ręcznikiem, natłuszczaniu skóry, ostrożnym obcinaniu paznokci, noszeniu wełnianych skarpet i wygodnych butów, unikaniu urazów, ziębnięcia, oparzenia i skaleczenia.

Powikłania skórne w cukrzycy to zanikowe przebarwienia i płaskie wypukłości pokryte łuskami z widocznymi rozszerzeniami na­czyń na podudziach, różnego rodzaju zmiany zapalne, różowożółtawe zabarwienie fałdów skórnych (na twarzy, dłoniach, podeszwach), a na­wet plamiste odbarwienia (bielactwo). Leczenia wymagają tylko zaka­żenia i zmiany zapalne skóry stanowiące zagrożenia zdrowotne.

Ostre powikłania cukrzycy są to stany głębokich zaburzeń prze­miany węglowodanów, tłuszczów i białek, jak również zaburzeń wodno-elektrolitowych, gwałtownie upośledzające stan ogólny i doprowa­dzające do śpiączki cukrzycowej, w której śmiertelność jest ciągle jeszcze wysoka. Przed wykryciem insuliny śpiączka cukrzycowa była przyczyną zgonu ok. 60% chorych na cukrzycę. Obecnie w kra­jach, w których jest dobrze zorganizowana opieka nad chorymi na cukrzycę, występuje ona rzadko, a odsetek zgonów z powodu tego po­wikłania nie przekracza kilku procent i w dalszym ciągu wykazuje tendencję spadkową.

Najczęstszą przyczyną śpiączki cukrzycowej jest przer­wanie leczenia insuliną, co chorzy czasem czynią w czasie podróży, wycieczki, a także w chorobach gorączkowych, w których z powodu utraty apetytu obawiają się stanu niedocukrzenia krwi. Takie postępowanie jest szczególnie niebezpieczne w ostrych zakażeniach rop­nych, w których zapotrzebowanie organizmu na insulinę gwałtownie wzrasta. W chorobach tych leczeni insuliną powinni być także ci cho­rzy, którzy uprzednio byli skutecznie leczeni doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. Przy braku apetytu zamiast normalnych posił­ków należy wypić dobrze osłodzoną herbatę i spożyć jakąś lekką po­trawę (kasza manna lub płatki owsiane na mleku, biszkopty itp.).

W śpiączce cukrzycowej ogólny stan chorego jest ciężki. Występują zaburzenia świadomości, oddech jest przyśpieszony i głęboki o charak­terystycznym zapachu zgniłych jabłek (acetonu). Oznaką znacznego odwodnienia jest suchość skóry i języka. Badania laboratoryjne wyka­zują znaczny cukromocz (do 10%) oraz obecność acetonu w moczu (4 + ), a we krwi duże podwyższenie poziomu glukozy, przekraczające z reguły 600 mg% (33,3 mmol/1). Najczęstszą postacią śpiączki cukrzyco­wej jest tzw. śpiączka ketonowa, w której kwaśne produkty przemiany tłuszczów (ciała ketonowe) powodują groźne dla życia obni­żenie pH krwi i płynów ustrojowych (kwasica ketonowa). U lu­dzi starszych może występować tzw. śpiączka osmotyczna (hipermolalna), w której nie stwierdza się kwasicy ani obecności acetonu w moczu, natomiast poziom glukozy we krwi jest bardzo wysoki i przekracza najczęściej 1000 mg% (55,5 mmol/1). Nazwa tej postaci śpiączki wywodzi się stąd, że w jej rozwoju głównym ogniwem jest nadmiernie wysoka i spowodowana dużym stężeniem glukozy molalność krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego.

Zaburzenia świadomości, zarówno w śpiączce ketonowej, jak i osmotycznej, mogą być różnego stopnia, od stanu lekkiego za­mroczenia po stan głębokiej nieprzytomności. Niezależnie od ich stopnia, każda postać śpiączki, jak również każdy stan przedśpiączkowy, stanowią bezpośrednie zagrożenie życia i bezwzględnie wymagają przewiezienia chorego do najbliższego szpitala. Skuteczność leczenia zależy od szybkości jego podjęcia! Po wyprowadzeniu chorego ze śpiączki stan krytyczny utrzymuje się jeszcze przez pewien okres czasu, dlatego też chory taki, zwłaszcza w starszym wieku, wymaga starannej i dostatecznie długiej rekonwalescencji.

Prawidłowe leczenie cukrzycy ma na celu przywrócenie chorym sprawności życiowej i możliwości pełnego uczestniczenia w życiu społecznym („zdrowie uwarunkowa­ne”) oraz zapewnienie dostatecznie długiego okresu przeżycia. Głów­nym kryterium leczenia jest zatem osiągnięcie i zachowanie dobrej sprawności fizycznej oraz prawidłowego stanu psychicznego. W tym pro­gramie mieści się uzyskanie należnej masy ciała, tzn. zrzucenie nadwa­gi u osób otyłych i przyrost masy ciała u osób szczupłych. Ze wskaźni­ków biochemicznych (laboratoryjnych) mówiących o wyrównaniu cuk­rzycy do najważniejszych należą cukromocz i poziom gluko­zy we krwi. W cukrzycy leczonej insuliną dobowa utrata cukru (glukozy) z moczem nie powinna przekraczać 30 g, zaś poziom glukozy we krwi w ciągu doby (w profilu dobowym glikemii) powinien mieścić się w granicach 120 – 200 mg% (6,7-11,1 mmol/1), natomiast w tzw. cukrzycy chwiejnej w granicach 150-250 mg% (8,3 — 14 mmol/1). W cukrzycy leczonej doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi dobowa utrata cukru (glukozy) z moczem nie powinna przekraczać 10 g, zaś poziom glukozy we krwi w ciągu doby (w profilu dobowym glikemii) powinien także mieścić się poniżej 200 mg% (11,1 mmol/1).