• Uchyłkowatość jelita grubego

Uchyłkowatość jelita grubego jest to występowanie woreczkowa- tych uwypukleń w ścianie jelita na zewnątrz od jego światła, najczęś­ciej umiejscowionych w esicy. Uchyłkowatość jest często spotykaną chorobą w krajach o wysokim stopniu rozwoju cywilizacyjnego i doty­czy 1/3 osób, które ukończyły 50 r. życia. Na odwrót, jest ona rzadkoś­cią w krajach rozwijających się. Te różnice geograficzno-epidemiologiczne zależą najprawdopodobniej od odmiennego sposobu życia i ży­wienia. W odróżnieniu od społeczeństw słabo rozwiniętych, ludność krajów o wysokim stopniu uprzemysłowienia żywi się pokarmami wy­soce oczyszczonymi, pozbawionymi włókien roślinnych, czyli tzw. pokarmami ubogoresztkowymi. Dieta ubogoresztkowa uwa­żana jest obecnie za jedną z głównych przyczyn uchyłkowatości.

Ważną rolę w rozwoju uchyłkowatości może także odgrywać stres. Wywołując wzmożone napięcie mięśniówki jelit, zwiększa on ciśnienie jelitowe, które ma być bezpośrednio odpowiedzialne za powstanie lo­kalnych uwypukleń, czyli uchyłków, w najsłabszych miejscach ściany jelita.

Objawy. Występują bóle brzucha (najczęściej w lewym dole biod­rowym), zaparcie stolca lub biegunka, albo też naprzemienne zaparcie i biegunka. Najczęściej spotykanymi powikłaniami są ostre krwawie­nia z uchyłków, przedziurawienie (perforacja) i ostre zapalenie. Ostre, obfite krwawienie (krwotok) objawia się wypróżnie­niami z płynną lub skrzepłą krwią oraz ogólnoustrojowymi następ­stwami, jakie daje znaczny ubytek krwi.

Ostre zapalenie uchyłka oraz przedziurawienie przebiegają z silnym bólem brzucha umiejscowionym zwykle w lewym dole biodrowym, gorączką oraz objawami zapalenia otrzewnej.

Rozpoznanie niepowikłanej uchyłkowatości jelita grubego opiera się głównie na badaniu radiologicznym (tzw. kontrastowy wlew doodbytniczy). Oprócz wlewu, w celu wykluczenia innych chorób za­palnych i nowotworowych, wykonuje się wziernikowanie części lub całego jelita grubego za pomocą odpowiednich instrumentów optycz­nych.

W leczeniu niepowikłanej uchyłkowatości jelita grubego zaleca się dietę bogatoresztkową (włókniste jarzyny, razowe pieczywo) oraz otręby pszenne. Pomocnicze znaczenie ma stosowanie leków przeciw­bólowych i rozkurczowych. Nie ustępujące ostre zapalenie uchyłków, przedziurawienie i krwotok są wskazaniami do operacji. Krwotok o umiarkowanym natężeniu może zatrzymać się samoistnie, ale zwykle zachodzi potrzeba przetoczenia krwi.

• Zaburzenia czynnościowe jelit

Zaburzenia czynnościowe jelit zwane też zespołem drażliwego jelita. Choroba bywa określana wieloma innymi nazwami, m.in. także jako spastyczne zapalenie okrężnicy. Jest to nazwa nie­słuszna, gdyż choroba nie ma natury zapalnej. U podłoża zespołu cho­robowego leżą zaburzenia kurczliwości jelita grubego i in­nych części przewodu pokarmowego, które objawiają się bólami brzu­cha i nieprawidłowymi wypróżnieniami.

Zaburzenia czynnościowe są najczęstszą chorobą przewodu pokar­mowego (znacznie częstszą u kobiet niż u mężczyzn) i zwykle występu­ją u osób młodych i w średnim wieku. Choroba ta, podobnie jak uchył­kowatość jelita grubego, jest pospolita w społeczeństwach o wysokim stopniu rozwoju cywilizacyjnego.

Przyczyny zaburzeń czynnościowych jelit nie są pewne, ale wy­daje się bardzo prawdopodobne, że zasadniczą rolę odgrywają stres i dieta ubogoresztkowa, zawierająca mało włókien roślinnych. Czasami choroba rozpoczyna się po zatruciu pokarmowym, po przebyciu czer­wonki lub zakażenia pasożytniczego. Na ogół jednak nie udaje się uchwycić żadnych czynników inicjujących chorobę.

Objawy są bardzo podobne do spotykanych w uchyłkowatości je­lita grubego, przy czym uchyłkowatość bywa często poprzedzona zabu­rzeniami czynnościowymi. Ze względu na główne objawy, wyróżnia się trzy postacie kliniczne:

1. postać z bólami i zaparciem,
2. postać z bie­gunką ciągłą lub epizodyczną (z bólami albo bez)
3. postać mie­szaną, z naprzemiennym zaparciem i biegunką.

Bóle mogą występować w każdej części brzucha, ale stosunkowo najczęściej lokalizują się w lewym dole biodrowym. Poza tym są one odczuwane w obu podżebrzach, prawym dole biodrowym, podbrzuszu i lędźwiach. To rozmaite umiejscowienie nasuwa chorym i lekarzom przypuszczenie, że przyczy­ną bólów są choroby wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki, wyrost­ka robaczkowego, nerek lub choroby ginekologiczne.

W postaci z zaparciem stolce są skąpe, zbite, przypominają „kozie bobki”, oddawane są rzadko i z silnym parciem. Wielodniowe zaparcie stolca zmusza chorych do częstego stosowania środków prze­czyszczających, których skuteczność maleje z biegiem czasu. To z ko­lei prowadzi do zwiększenia dawki leku lub poszukiwania nowego spe­cyfiku.

W postaci biegunkowej chorzy mają zwykle kilka (3 — 5) wypróżnień dziennie, przy czym pierwsze, poranne wypróżnienie jest stosunkowo dobrze uformowane, zaś następne coraz luźniejsze. Wy­próżnienia przeważnie następują w pierwszej połowie dnia i prawie nigdy nie zdarzają się w nocy. Biegunka może być ciągła — występuje dzień po dniu — lub może przebiegać w postaci okresowych, 1 – 3-dniowych epizodów.

W postaci mieszanej okresy zaparcia występują naprze­miennie z okresami biegunki.

W każdej postaci klinicznej w stolcu często obecny jest śluz w for­mie białych, szarych lub zielonkawych galaretowatych mas, strzępów albo długich pasm. Pasma śluzu bywają nierzadko mylone przez cho­rych z robakami jelitowymi. U wielu osób współistnieje cały szereg in­nych dolegliwości, takich jak wzdęcie brzucha, kruczenia, przelewa­nia, nadmierne oddawanie gazów, odbijania, zaburzenie nastroju, ner­wowość, zły sen, sensacje sercowe. Uporczywe, przewlekle utrzymują­ce się dolegliwości wzbudzają podejrzenia chorych o chorobę nowo­tworową. Z kolei lęk przed nieuleczalną chorobą pogłębia dolegliwoś­ci, które go wywołały.

Mimo licznych dolegliwości i przewlekłego przebiegu ogólny stan chorych jest dobry, a podstawowe badania laboratoryjne są prawidło­we. Objawy ulegają złagodzeniu w czasie urlopów, pod wpływem rela­ksu i na odwrót — zaostrzają się pod wpływem przeciążeń psychicz­nych, stresu. Przyczyną zaostrzeń mogą być także zatrucia pokarmo­we, a niekiedy intensywne leczenie antybiotykami.

Rozpoznanie choroby jest trudne, obciążające chorego i kło­potliwe dla lekarza. Różnorodność i nieswoistość objawów zmusza zwykle do wykonania wielu badań krwi, moczu i kału, badań radiolo­gicznych i endoskopowych, badania ginekologicznego i wielu innych. Mnogość badań powoduje, że przeprowadzenie ich w warunkach am­bulatoryjnych staje się uciążliwe i dlatego często chorzy trafiają do szpitala. Liczne badania mają sens eliminacyjny. Ich celem jest wy­kluczenie chorób, które można wiązać z różnorodną lokalizacją bólu. Zaburzenia czynnościowe są chorobą przykrą i przewlekłą, nie grożą jednak poważnymi konsekwencjami ani rozwojem choroby nowotwo­rowej i nie wymagają leczenia operacyjnego. Nie towarzyszą im żadne zmiany organiczne — stąd właśnie nazwa choroby.

Leczenie zaburzeń czynnościowych jest niewdzięczne. U jego podłoża leży staranne wyjaśnienie osobie nimi dotkniętej istoty choro­by, zapewnienie o jej łagodności choć dokuczliwej naturze i uwolnie­nie od lęku. Chory musi wiedzieć, że choroba przebiega przewlekle i że mimo leczenia mogą zdarzyć się zaostrzenia. Zmiany lekarzy, wizy­ty u różnych i kolejnych specjalistów, którzy „naprawdę” rozpoznają chorobę, nic nie dadzą, poza zmęczeniem chorego.

W postaci z zaparciem korzystny wpływ wywiera dieta bogatoresztkowa, obfita w jarzyny zawierające dużo włókien roślinnych. Prostym, a często skutecznym sposobem uregulowania wypróżnień jest spożywanie otrąb pszennych z jednoczesnym wypijaniem dużej ilości płynów. W postaci mieszanej i biegunkowej otręby są mniej skuteczne, ale warto je spróbować. Gdy wiodącym objawem jest biegunka, zalecane są środki objawowo hamujące perystaltykę jelit. W przypadku wystąpienia bóli stosowane są leki przeciwbólowe i roz­kurczowe. Chorzy z silnie wyrażonym lękiem, depresją lub znacznym pobudzeniem nerwowym kierowani są na poradę do psychologa obez­nanego z chorobami przewodu pokarmowego. W razie potrzeby stoso­wane są środki psychotropowe.

Ostre niedokrwienie jelita cienkiego może być spowodowane za­torem lub zakrzepem tętnic doprowadzających krew do jelita cienkie­go, albo też dużym obniżeniem przepływu krwi z przyczyn ogólnoustrojowych. Ostre niedokrwienie jelita cienkiego zdarza się najczęściej u osób z zaawansowaną miażdżycą tętnic oraz u chorych z tzw. niemiarowością zupełną serca lub zastoinową nie­wydolnością krążenia.

Objawy. W pierwszej fazie rozwoju zespołu chorobowego wystę­pują bóle brzucha w okolicy pępka i wzmożona perystaltyka jelit. Po paru godzinach perystaltyka ustaje, pojawia się narastające wzdęcie z zatrzymaniem gazów, wzmożone napięcie powłok, gorączka i znaczny spadek ciśnienia tętniczego krwi.

Przebieg choroby jest niepomyślny i stanowi zagrożenie życia. Ustalenie rozpoznania na wcześniejszym etapie stwarza szansę leczenia operacyjnego, jednak nawet wówczas rokowanie jest poważne.

Przewlekłe niedokrwienie jelita cienkiego powstaje przeważnie w następstwie miażdżycy tętnic. Dopływ krwi do jelita nie jest całko­wicie przerwany, a jedynie znacznie zmniejszony.

Objawem charakterystycznym jest ból brzucha w okolicy pępka, występujący w 15-30 min po posiłku, zwłaszcza po obfitym lub gdy po obfitym posiłku podejmowany jest znaczny wysiłek fizyczny. Z oba­wy przed bólem chorzy powstrzymują się od jedzenia, co prowadzi do wychudzenia. Chudnięcie może być też spowodowane zaburzeniami wchłaniania jelitowego substancji odżywczych.

Rozpoznanie może być pewnie ustalone tylko w oparciu o badanie radiologiczne naczyń brzusznych (tzw. angiografia trzewna). W dobrze udokumentowanych przypadkach podejmo­wane jest leczenie operacyjne, które polega na usunięciu z tętnicy przeszkody utrudniającej dopływ krwi do jelit. Innym sposobem jest wytworzenie połączenia naczyniowego omijającego przeszkodę.

Uchyłki jelita cienkiego są to pojedyncze lub mnogie woreczkowate uwypuklenia ściany jelita, skierowane na zewnątrz od jego światła, rozmaitej wielkości, ale na ogól nie przekraczające kilku centyme­trów. Mogą występować w każdej części jelita, ale – z wyjątkiem tzw. uchyłku Meckela — najczęściej są spotykane w dwunastnicy i jelicie czczym. Uchyłki mogą być wrodzone lub nabyte. Częstość wy­stępowania uchyłków nabytych wzrasta wraz z wiekiem, prawdopo­dobnie w związku z lokalnym zwiotczeniem ściany jelita.

Uchyłki na ogół nie dają objawów, ale czasami ulegają zapale­niu wywołując bóle brzucha, gorączkę, krwawienie z przewodu pokar­mowego, a niekiedy perforację (przedziurawienie) z zapaleniem otrzewnej. Krwawienie z uchyłków może też występować jako objaw izolowany, bez towarzyszącego zapalenia. Bardzo duże lub liczne uchyłki sprzyjają nadmiernemu rozwojowi flory bakteryjnej, co może prowadzić do zespołu złego wchłaniania z niedoborem wi­taminy B₁₂ i anemią.

Uchyłek Meckela jest pozostałością płodowego przewodu pępkowo-kreskowego i jest dość częstą anomalią wrodzoną przewodu pokar­mowego. Najczęściej uchyłek ten występuje w odległości kilkudziesię­ciu centymetrów do 1 m od kątnicy. Uchyłek Meckela zazwyczaj nie wywołuje żadnych objawów, ale czasami ulega zapaleniu dając objawy podobne do objawów zapalenia wyrostka robaczkowego lub bywa źród­łem krwawienia (szczególnie często u dzieci). Ostre zapalenie uchyłka i krwotok z niego muszą być leczone operacyjnie.

• Zespół złego wchłaniania

Zespół złego wchłaniania nie jest oddzielną jednostką chorobową, lecz zespołem objawów, które występują wskutek zaburzeń procesów trawienia i wchłaniania pokarmu. W warunkach prawidłowych sub­stancje pokarmowe pod wpływem enzymów zawartych w jelicie cien­kim ulegają strawieniu, czyli rozłożeniu na składniki proste; w upro­szczeniu z białka powstają aminokwasy, z tłuszczów kwasy tłuszczowe, a z węglowodanów cukry proste, w tym głównie glukoza.

Podstawowym źródłem enzymów trawiennych jest trzust­ka i błona śluzowa jelita cienkiego. Strawienie produktów pokarmo­wych jest niezbędnym warunkiem ich prawidłowego wchła­niania z przewodu pokarmowego, zaś sam proces wchłaniania odbywa się przy użyciu skomplikowanych mechanizmów energetycznych. Dla prawidłowego trawienia i wchłaniania tłuszczów oprócz enzymów niezbędne są kwasy żółciowe, czyli składniki żółci wytwarzane przez wątrobę. Procesy trawienia i wchłaniania odbywają się głównie w gór­nym odcinku jelita cienkiego (jelito czcze). Bardzo ważną rolę pełni także jego końcowy odcinek, ponieważ wchłaniają się w nim wybiór­czo kwasy żółciowe i witamina B₁₂.

Przyczyny zespołu złego wchłaniania są bardzo złożone. Zabu­rzenia trawienia i wchłaniania manifestują się najwyraźniej w choro­bach jelita cienkiego, zwłaszcza tych, w których dochodzi do rozległe­go uszkodzenia błony śluzowej, a tym samym zawartych w niej enzy­mów i związków energetycznych. Typowym przykładem takiej choroby jest enteropatia glutenowa.

Zespół złego wchłaniania występuje również w zaawansowanej nie­wydolności trzustki, po operacjach całkowitego lub częściowego wy­cięcia żołądka, po wycięciu dużego odcinka jelita cienkiego, a także w cukrzycy, zwłaszcza gdy nie jest ona należycie leczona. Przyczyną za­burzeń przyswajania pokarmu w jelicie cienkim mogą być także zaka­żenia pasożytnicze lub bakteryjne.

Objawy. Głównym objawem zespołu złego wchłaniania jest prze­wlekła biegunka z towarzyszącym chudnięciem i zahamowaniem wzro­stu u dzieci. Najczęściej w stolcu znajduje się zwiększona ilość niestrawionego tłuszczu i w związku z tym biegunka nosi nazwę tłuszczowej. Kał ma charakterystyczny wygląd, jest jasny, po­łyskliwy i trudno spłukuje się z miski klozetowej.

Przewlekłej biegunce towarzyszą objawy związane z niedoborem rozmaitych składników pokarmowych i elektrolitów (głównie potasu i wapnia). Najczęściej występuje niedokrwistość z powodu bra­ku żelaza i/lub witaminy B₁₂. Niedobór białka może być przyczyną obrzęków, a niekiedy przesięków do jam ciała (np. wodobrzsza). Niedobór potasu może powodować znaczne osłabienie mięśnio­we i, co ważniejsze, groźne zaburzenia rytmu serca. Obniżone stężenie wapnia we krwi może wywołać tężyczkę, a niedobór wap­nia i białka może być przyczyną zaburzeń w układzie kostnym, zwła­szcza u dzieci.

Dość charakterystyczne dla zespołu złego wchłaniania są również nawracające zapalenia języka i jamy ustnej. Ponadto występują takie dolegliwości, jak wzdęcia, przelewanie i kruczenie w jamie brzusznej, będące wyrazem wzmożonej fermentacji bakteryjnej w jelitach.

Rozpoznanie zespołu złego wchłaniania może być przeprowa­dzone tylko w warunkach szpitalnych. Do podstawowych metod diag­nostycznych należą testy wchłaniania jelitowego oraz badania radio­logiczne jelit (tzw. pasaż) i biopsja jelita cienkiego. Testy wchłaniania polegają na doustnym podaniu pewnych substancji chemicznych lub radioizotopów i śledzeniu ich wydalania z moczem, kałem lub powietrzem wydechowym. Badanie radiologiczne jelita wykonuje się po doustnym podaniu papki barytowej (kontrastu). Papka ta przechodząc przez kolejne odcinki jelita obrazuje błonę ślu­zową i czyni ją widoczną w obrazie rentgenowskim. Tempo przesuwa­nia się kontrastu i rzeźba błony śluzowej są podstawą do oceny jelita. Biopsja jelita cienkiego przypomina zgłębnikowanie (sondę) dwu­nastnicy, z tym że na końcu zgłębnika umocowana jest kapsułka umożliwiająca pobranie drobnego fragmentu błony śluzowej do bada­nia mikroskopowego.

Leczenie zespołu złego wchłaniania zależy od ostatecznej diag­nozy. W każdym przypadku obowiązuje jednak uzupełnianie niedobo­rów przez podawanie płynów, elektrolitów, żelaza, białka oraz wita­min.

• Glutenozależna choroba trzewna

Glutenozależna choroba trzewna, zwana celiakią lub enteropatią glutenową, jest najczęściej spotykaną chorobą przebiegającą z ze­społem złego wchłaniania. Istotą jej jest zanik błony ślu­zowej jelita cienkiego pod wpływem toksycznego działania glutenu — białkowego składnika pszenicy, żyta, jęczmienia i owsa. Szkodliwy czynnik zawarty jest więc w takich produktach rynkowych, jak pie­czywo, makarony, mąka itp.

Choroba ma podłoże dziedziczne i związana jest z zaburzeniami od­pornościowymi organizmu i/lub z wrodzonym defektem enzymatycz­nym. Ujawnia się przeważnie w dzieciństwie, ale nierzadko i w wieku dojrzałym. Nierozpoznana lub nieprawidłowo leczona przebiega ciężko z biegunką tłuszczową i pełnym zespołem objawów niedoborowych.

W rozpoznaniu największe znaczenie ma biopsja jelita cien­kiego i badanie mikroskopowe wycinka błony śluzowej, ale rozpozna­nie jest wówczas pewne, kiedy stwierdzi się zależność objawów choro­bowych od zawartości glutenu w pożywieniu.

Leczenie polega prawie wyłącznie na wycofaniu z diety produk­tów zawierających gluten (dieta bezglutenowa). W praktyce oznacza to zastąpienie wszystkich mącznych produktów zbożowych produktami z mąki kukurydzianej, która glutenu nie zawiera. Leczenie jest w większości przypadków skuteczne, przy czym objawy ustę­pują w różnym okresie – od kilku tygodni do kilkunastu miesięcy. Rzadko dochodzi jednak do całkowitego wyleczenia. Najczęściej od­stawienie diety bezglutenowej oznacza nawrót choroby.

• Zespół pętli zastoinowej

Choroba ta jest spowodowana rozwojem flory bakteryjnej w dwunastnicy i jelicie czczym, czyli w górnym od­cinku przewodu pokarmowego, najczęściej na skutek spowolniałej perystaltyki prowadzącej do zastoju w jelitach (stąd nazwa — zespół pęt­li zastoinowej). Jest to przewlekły stan chorobowy, którego nie należy utożsamiać z ostrą infekcją pokarmową, trwającą stosunkowo krótko i często potocznie nazywaną zatruciem pokarmowym.

Zespół pętli zastoinowej występuje głównie u osób ze zmianami ana­tomicznymi jelita cienkiego (zwężenia wywołane zrostami, zwężenia zapalne lub nowotworowe, uchyłki) lub u chorych z .innymi schorze­niami, które przebiegają ze zwolnieniem perystaltyki jelit (cukrzyca, niedoczynność tarczycy, sklerodermia). Rozwojowi bakterii sprzyja również brak wydzielania kwasu solnego, który w warunkach normal­nych stanowi ważną zaporę przeciwbakteryjną. Dotyczy to chorych z przewlekłym zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka oraz po częściowym jego wycięciu.

Wzrost flory bakteryjnej w górnym odcinku przewodu pokarmowego prowadzi do zaburzeń trawienia i wchłaniania większości substancji pokarmowych, a zwłaszcza tłuszczów i witaminy B₁₂. Nasilenie objawów złego wchłaniania zależy od ilości namnażających się drob­noustrojów. Gdy przyczyną zespołu są zmiany anatomiczne, choroba przebiega zwykle ciężko z wyraźnymi objawami niedoborowymi. W po­zostałych przypadkach może jedynie występować przewlekła lub epizo­dycznie nawracająca wodnista biegunka z towarzyszącymi stanami podgorączkowymi, a niekiedy z gorączką.

Rozpoznanie zespołu pętli zastoinowej opiera się na badaniu radiologicznym jelit, badaniu bakteriologicznym soku jelitowego oraz na tzw. testach oddechowych.

Leczenie przeciwbakteryjne, ale efekt jego jest nietrwały. W przypadku zmian anatomicznych w jelicie, leczeniem z wyboru jest za­bieg chirurgiczny.

Zapalenie żółciowe żołądka jest chorobą specyficzną i wydaje się być ściśle związane z zarzucaniem kwasów żółciowych i innych substancji z dwunastnicy do żołądka. Takie zarzucanie, czyli refluks, występuje u chorych po operacjach polegających na częściowym wycięciu żołądka i zespoleniu żolądkowo-jelitowym oraz u chorych po usunięciu pęcherzyka żółciowego. U części chorych ref­luks występuje jednak bez żadnej oczywistej przyczyny. Refluks i żół­ciowe zapalenie żołądka mogą wywoływać takie objawy, jak bóle w nadbrzuszu, nudności, wymioty, osłabienie apetytu. Gdy refluks sięga nie tylko żołądka, ale także przełyku, może również wystąpić zgaga i ból zamostkowy.

Leczenie zachowawcze jest podobne jak w zapaleniu przełyku. U chorych z ciężkimi objawami, w razie niesku­teczności leczenia zachowawczego, bywa stosowane leczenie operacyj­ne, które polega na wytworzeniu takiego połączenia żołądka, dwunast­nicy i jelita cienkiego, jakie zapobiega refluksowi.

• Zapalenie żołądka wywołane substancjami żrącymi

Zapalenie żołądka wywołane substancjami żrącymi zdarza się w następstwie przypadkowego lub umyślnego połknięcia stężonych kwasów lub ługów i przebiega z martwicą przełyku, żołądka lub obu tych narządów.

Objawy zależą od stopnia uszkodzenia ściany przewodu pokar­mowego. W lżejszych przypadkach są to: palenie w ustach i w gardle, palący ból za mostkiem i w nadbrzuszu oraz wymioty. W cięższym usz­kodzeniu mogą występować: krwotok, przedziurawienie (perforacja) i zapalenie otrzewnej. Gojenie może przebiegać z wytworzeniem blizn zwężających przełyk lub żołądek.

Leczenie. Jeśli nie występują natychmiastowe samoistne wy­mioty, należy je sprowokować, aby jak najszybciej usunąć truciznę. W przypadku połknięcia żrącej substancji zasadowej (alkalicznej) należy zastosować środki kwaśne, np. rozcieńczony ocet lub sok pomarańczo­wy, zaś w przypadku kwasów – środki zasadowe neutralizujące kwas. W każdym przypadku połknięcia substancji żrących bezwzględnie obowiązuje leczenie szpitalne.

Choroba wrzodowa jest schorzeniem ogólnoustrojowym, które w krajach cywilizowanych dotyczy aż 5 — 10% całej populacji. Anato­micznym wyrazem tej choroby jest ubytek błony śluzowej, umiejscowiony najczęściej na krzywiźnie mniejszej żołądka lub w opuszce dwunastnicy. Kształt tego ubytku, zwanego niszą wrzo­dową, jest okrągły lub owalny, a jego średnica waha się od kilku do kilkunastu milimetrów. Choroba występuje w każdym wieku i u obu płci, ale szczyt zapadalności przypada na okres między 20 i 50 r. życia, zaś wśród osób z wrzodem dwunastnicy zdecydowanie dominują męż­czyźni.

Przyczyny choroby wrzodowej są złożone i nie do końca poznane. Ogólnie przyjmuje się, że nisza wrzodowa powstaje w wyniku zaburze­nia równowagi między trawiącą siłą soku żołądkowego i możliwościa­mi obronnymi błony śluzowej (stąd określenie — wrzód trawienny lub owrzodzenie trawienne). Wrzody żołądka lub dwunastnicy występują rodzinnie, u osób palących papierosy, zażywa­jących leki zawierające kwas acetylosalicylowy (polopiryna) oraz cier­piących na przewlekłe choroby układu oddechowego, marskość wątro­by lub reumatoidalne zapalenie stawów. Ważną rolę w chorobie wrzo­dowej dwunastnicy mogą odgrywać także czynniki psychologiczne, o czym świadczy dość częste powstawanie owrzodzeń pod wpływem stre­sów i napięć emocjonalnych.

Objawy. Głównym, a nierzadko jedynym objawem choroby są okre­sowe bóle w nadbrzuszu. Dla wrzodów dwunastnicy charak­terystyczne są tzw. bóle głodowe, które występują w nocy i w 2-3 godziny po posiłkach. Ulgę przynosi spożycie pokarmu lub przyjęcie środków alkalizujących. W owrzodzeniach żołądka bó­le nie wykazują wyraźnego związku z posiłkami (czasem nasilają się tuż po jedzeniu) i nie zawsze ustępują po lekach alkalizujących. Inne, rzadsze objawy choroby wrzodowej to nudności, brak łaknienia i chudnięcie.

Przebieg choroby jest przewlekły i nawracający. Odnosi się to przede wszystkim do wrzodów dwunastnicy, które mają skłonność do występowania w sezonach wiosennym i jesiennym. Nawrót owrzodze­nia wywołuje zwykle takie same dolegliwości, jak w czasie poprzed­niego epizodu choroby. Część owrzodzeń przebiega zupełnie bezobjawowo albo też typowym objawom nie towarzyszy nisza wrzodowa.

Choroba wrzodowa może prowadzić do groźnych dla życia powikłań, jakimi są krwotoki przedziurawienie, czyli perforacja wrzodu. Każde z tych powikłań występuje nagle i niekiedy jest pierwszym sygnałem choroby. Rozwojowi powikłań sprzyja zadziała­nie silnego stresu, nadużycie alkoholu, a także zażywanie polopiryny lub innych leków przeciwreumatycznych. Objawami krwotoku są: nagłe zasłabnięcie, krwawe lub fusowate wymioty, smoliste stolce oraz bladość skóry. Perforacja zdarza się prawie wyłącznie w owrzodzeniach dwunastnicy. Przedziurawienie objawia się na­głym bólem w nadbrzuszu obejmującym stopniowo całą jamę brzuszną, której powłoki stają się desko wato twarde. Zarówno perforacja, jak i krwotok wymagają natychmiastowej interwencji lekarskiej. Innym powikłaniem choroby wrzodowej jest zwężenie odźwiernika utrudniające przechodzenie zawartości z żołądka do jelita cienkiego. Objawami zwężenia są obfite wymioty zawierające niestrawione reszt­ki pokarmu spożytego poprzedniego dnia oraz postępujące chudnięcie.

Rozpoznanie choroby opiera się zwykle na badaniu radiologicznym górnego odcinka przewodu pokarmowego. W wypadku stwierdzenia wrzodu żołądka obowiązuje wykonanie gastroskopii (wzierniko­wanie żołądka, tj. oglądanie jego wnętrza przez specjalny przyrząd z oświetleniem, wprowadzony przez przełyk) i pobranie wycinków do oceny mikroskopowej. Współczesna gastroskopia jest zabiegiem nie obciążającym, przeprowadzanym za pomocą giętkich wzierników fiberooptycznych. Zgłębnikowanie (sondowanie) żołądka w celu oceny jego funkcji wydzielniczej straciło ostatnio na wartości, gdyż w większości owrzodzeń żołądka i dwunastnicy ilość wytwarza­nego kwasu solnego nie odbiega od normy. Tylko u 1/3 osób z owrzodzeniami dwunastnicy występuje nadmierna produkcja tego kwasu, zaś u części chorych z owrzodzeniami żołądka wydzielanie może być obniżone.

Leczenie choroby wrzodowej jest zachowawcze i chirurgiczne. Ce­lem leczenia zachowawczego jest jak najszybsze opanowa­nie objawów (głównie bólu) i doprowadzenie do zagojenia niszy wrzo­dowej. Skuteczne sposoby zapobiegania nawrotom choroby nie są do­tychczas znane.

Chorzy z niepowikłaną chorobą wrzodową dwunastnicy mogą być leczeni ambulatoryjnie. U chorych z wrzodem żołądka przed przystą­pieniem do leczenia należy wykluczyć nowotworowy charakter owrzo­dzenia. Potrzeba taka nie dotyczy chorych z wrzodem dwunastnicy, który praktycznie zawsze ma naturę nienowotworową. Poza tą różnicą w postępowaniu z chorymi na wrzód żołądka i dwunastnicy pozostałe zasady są podobne. Obejmują one bezwzględny zakaz palenia papiero­sów, unikanie kawy, alkoholu i ostrych przypraw oraz stosowanie le­ków alkalizujących, zmniejszających wydzielanie kwasu solnego i przyspieszających gojenie niszy wrzodowej. Przestrzeganie specjalnej diety jest na ogół zbędne. Ważne znaczenie ma natomiast regularne spożywanie posiłków i normalny skład pożywienia. Prawidłowo pro­wadzone leczenie zachowawcze, przy dobrej współpracy ze strony cho­rego, prowadzi w większości przypadków do zagojenia niszy wrzodo­wej w przeciągu miesiąca. Po upływie tego czasu osoby z wrzodem żo­łądka powinny być poddane kontrolnemu badaniu radiologicznemu i/lub gastroskopii.

Leczenie chirurgiczne prowadzone jest w przypadkach wrzodów żołądka opornych na działanie środków farmakologicznych lub owrzodzeń często nawracających. Operacja polega przeważnie na usunięciu części żołądka i/lub przecięciu nerwów błędnych (wagotomia), co powoduje zmniejszenie wydzielania kwasu solnego. Przedziurawienie wrzodu i trwałe zwężenie odźwiernika jest leczone wyłącznie chirurgicznie. Część owrzodzeń żołądka lub dwunastnicy powikłanych krwotokiem jest także leczonych operacyjnie.

• Refluks żołądkowo-przełykowy i zapalenie przełyku

Istotą tej choroby jest wsteczne zarzucanie zawartości żołądka i/lub dwunastni­cy do przełyku. Dzieje się tak wskutek niewydolności dolnego zwiera­cza przełyku. Objawy chorobowe powstają w wyniku drażniącego działania kwaśnego soku żołądkowego lub zasadowego soku dwunast­nicy na błonę śluzową przełyku. Długotrwałe utrzymywanie się refluksu przy osłabionej odporności błony śluzowej doprowadza zwykle do jej przewlekłego zapalenia.

Objawy. Typowym objawem refluksu żołądkowo-przełykowego i zapalenia przełyku jest zgaga, czyli palący ból w nadbrzuszu lub za mostkiem, często wysoko, aż na poziomie gardła, z napływaniem do ust piekącego płynu. Przy silnym natężeniu ból może promieniować do szyi i żuchwy. Zgaga występuje zwykle po posiłkach, szczególnie gdy są one nadmiernie obfite, cierpkie, kwaśne lub zbyt słodkie. Występo­waniu zgagi sprzyjają także: praca w pochyleniu połączona z dźwiga­niem, pozycja leżąca, palenie tytoniu, picie alkoholu i kawy oraz nie­które leki (np. polopiryna). W następstwie refluksu może czasem dojść do podrażnienia strun głosowych, dróg oddechowych i do powikłań płucnych. Zdarza się tak wówczas, gdy płynna zawartość żołądka cofa­jąc się przez przełyk dostaje się do gardzieli i stąd jest zasysana do układu oddechowego. Sytuacja taka powstaje najczęściej w czasie snu.

Objawy refluksu żołądkowo-przełykowego i zapalenia przełyku są dość charakterystyczne, ale w celu ustalenia pewnego rozpozna­nia konieczne jest wyłączenie innych przyczyn bólów w klatce pier­siowej (np. choroby wieńcowej) i w nadbrzuszu (np. wrzodu żołądka lub dwunastnicy). Dlatego też osoby z nawracającymi lub przewlekle utrzymującymi się objawami powinny być poddane badaniu radiolo­gicznemu i wziernikowaniu przełyku z pobraniem wycinków błony ślu­zowej do badania mikroskopowego.

Leczenie. Podstawowe znaczenie w leczeniu odgrywa wyelimi­nowanie okoliczności i czynników sprzyjających powstawaniu reflu­ksu. Trzeba unikać obfitych posiłków i potraw szkodzących choremu, palenia tytoniu, picia alkoholu i kawy, pracy w pochyleniu oraz dźwi­gania. Aby złagodzić nocny refluks, należy wcześnie spożywać kolacje (kilka godzin przed snem) i unieść łóżko od strony głowy o kilkanaś­cie centymetrów.

Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu środ­ków zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego, zobojętniających kwas solny i wzmagających napięcie dolnego zwieracza przełyku, a także na podawaniu płynnych, lepkich leków alkalizujących, które dzięki swoim właściwościom fizykochemicznym chronią błonę śluzową przed działaniem czynników drażniących.

Leczenie operacyjne stosuje się jedynie w przypadku po­wikłanej postaci refluksu z ciężkim zapaleniem przełyku i z tworze­niem się nadżerek oraz występowaniem ostrych lub przewlekłych krwawień powodujących anemię. Wskazaniem do operacji może być także znaczne, pozapalne zwężenie przełyku.

• Zapalenie przełyku nie związane z refluksem

Zapalenie przełyku nie związane z refluksem najczęściej wystę­puje u osób w ciężkim stanie ogólnym z powodu innych chorób, z osła­bioną odpornością na zakażenie. Na chorobę tę cierpią osoby po cięż­kich urazach, oparzeniach, z chorobami ośrodkowego układu nerwo­wego, z chorobami nowotworowymi — przewlekle i intensywnie leczo­ne tzw. lekami immunosupresyjnymi i cytostatykami. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi ostrego zapalenia przełyku w tych stanach chorobowych są zakażenia grzybicze i wirusowe.

Objawy i leczenie, zob. wyżej, Refluks żołądkowo-przełykowy i zapalenie przełyku.

• Rozlany kurcz przełyku

W warunkach prawidłowych odruch po­łykania zapoczątkowuje tzw. falę perystaltyczną, czyli odcinkowy skurcz mięśni przełyku płynnie przesuwający się od góry do dołu i przemieszczający kęs pokarmowy z gardła do żołądka. W końcowej fa­zie fali perystaltycznej dolny zwieracz przełyku ulega rozluźnieniu, co ułatwia przesunięcie zawartości przełyku do żołądka. W rozlanym kurczu przełyku kurczliwość dolnej części przełyku jest chaotyczna i nadmierna, czemu w części przypadków towarzyszy wzmożone napię­cie i niedostateczne rozluźnienie się dolnego zwieracza przełyku. W tych warunkach początkowo prawidłowa fala perystaltyczna zanika w miarę przesuwania się w dół, a połykanie jest utrudnione.

Rozlany kurcz przełyku nie jest chorobą samą w sobie, lecz obja­wem procesu starzenia się lub niektórych stanów chorobowych, takich jak wczesny okres achalazji, zapalenia przełyku, cukrzyca powikłana zmianami zwyrodnieniowymi układu nerwowego i inne.

Objawami choroby są najczęściej dysfagia, czyli utrudnione po­łykanie, oraz ból zamostkowy, a ich cechą charakterystyczną jest nie­stałe, okresowe występowanie. U części chorych rozlany kurcz przeły­ku przebiega bezobjawowo.

Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów i radiologiczne­go badania przełyku. Ponieważ ból zamostkowy może być objawem choroby wieńcowej, powinny być przeprowadzone właściwe badania, aby ewentualnie wykluczyć tę przyczynę. W wyspecjalizowanych oś­rodkach stosowana bywa manometria przełyku, czyli pomia­ry ciśnienia śródprzełykowego. Ezofagoskopia, czyli wzier­nikowanie przełyku za pomocą instrumentu optycznego, pozwala wyłączyć inne choroby.

Leczenie. Ponieważ natura i przebieg choroby są łagodne, za­zwyczaj nie wymaga ona aktywnego leczenia. Jeśli jednak dolny zwie­racz przełyku jest nadmiernie napięty lub niezdolny do prawidłowego rozkurczu, stosuje się z dobrym skutkiem mechaniczne jego rozszerze­nie. W niektórych przypadkach pomocna bywa tabletka nitrogliceryny wzięta pod język bezpośrednio przed posiłkiem. W razie współistnienia refluksu żołądkowo-przełykowego i zapalenia przełyku stosowane jest leczenie przeciwrefluksowe i przeciwzapalne.

• Achalazja przełyku

Achalazja przełyku jest to brak rozkurczania się dolnego zwiera­cza przełyku (w okolicy wpustu żołądka) przed przejściem kęsa pokar­mu. Podstawową cechą choroby jest dezorganizacja skutecznej fali perystaltycznej w trzonie przełyku, a tym samym spadek ciśnienia śród- przełykowego, które nie może pokonać fizjologicznego napięcia dolne­go zwieracza.

Przyczyna choroby nie jest ostatecznie wyjaśniona. Przypu­szcza się, że powoduje ją brak lub uszkodzenie zwojów nerwowych w mięśniach trzonu przełyku. Powód uszkodzenia nerwów nie jest znany. W przebiegu choroby dochodzi do poszerzenia, wydłużenia i skręcenia górnej części przełyku. Zaleganie pokarmu prowadzi do zapalenia przełyku. Choroba występuje jednakowo często u obu płci, przeważnie między 25 a 60 r. życia. Nierzadko inicjuje ją stres psychiczny.

Objawy podstawowe to utrudnione połykanie (dysfagia), ulewa­nie zalegającego pokarmu, bóle, chudnięcie, rzadziej zgaga. Dysfagia początkowo dotyczy głównie pokarmów stałych, potem także płyn­nych. Ulewanie, bez poprzedzających nudności, może występować w czasie lub po posiłku. Bóle, niekiedy silne, zlokalizowane są za most­kiem i w nadbrzuszu, ale nierzadko promieniują do szyi, ramion i klatki piersiowej.

Rozpoznanie achalazji opiera się na badaniu radiologicznym przełyku (czasem w połączeniu z testem mecholylowym), na badaniach manometrycznych (pomiary ciśnienia śródprzełykowego) oraz wzierni­kowaniu za pomocą ezofagoskopu, które pozwala na odróżnienie acha­lazji od raka przełyku.

Leczenie zachowawcze achalazji nie daje wyników. U większoś­ci chorych skuteczną metodą leczenia jest mechaniczne rozszerzenie dolnego zwieracza przełyku za pomocą specjalnego aparatu wprowa­dzonego przez jamę ustną i gardło. W późnym okresie choroby, gdy przełyk jest bardzo poskręcany, wykonanie tego typu zabiegu jest najczęściej niemożliwe. Wówczas konieczne jest leczenie opera­cyjne.

Zabieg rozszerzenia zwieracza usuwa mechaniczną przeszkodę w po­łykaniu, nie przywraca jednak prawidłowej perystaltyki przełyku, co oznacza, że pokarm nie jest czynnie połykany, lecz przesuwa się przez przełyk do żołądka dzięki sile ciężkości. Dlatego chorzy z achalazją powinni zawsze jeść w pozycji siedzącej, obficie popijając. Ponieważ trwałe rozszerzenie zwieracza przełyku znosi naturalną zaporę antyrefluksową, osoby po takim zabiegu powinny przestrzegać tych sa­mych zaleceń, co chorzy z refluksem żołądkowo-przełykowym.

• Uchyłki przełyku

Uchyłki przełyku są to woreczkowate uwypuklenia ściany przeły­ku, skierowane na zewnątrz od jego światła, rozmaitej wielkości, ale na ogół nie przekraczające kilku centymetrów. Zwykle występują w połowie długości przełyku, na ogół u osób starych i nie wywołują istotnych dolegliwości. Jedynie tzw. uchyłek Zenkera może stanowić problem kliniczny. Jest to uchyłek tylnej ściany gardzieli schodzący w dół między przełyk i kręgosłup. Łatwo dochodzi do zale­gania w nim pokarmu. Duży, wypełniony pokarmem uchyłek może uciskać na przełyk i utrudniać połykanie. W pozycji leżącej, w czasie snu, zalegający pokarm może wylewać się z uchyłka i drażnić krtań, wywołując napady kaszlu. Zdarzają się także powikłania płucne wywoływane zasysaniem zawartości gardzieli do układu oddecho­wego. W przypadku kłopotliwych objawów związanych z uchyłkiem Zenkera konieczne jest leczenie operacyjne.

Żółtaczka powstaje wskutek odkładania nadmiernych ilości bi­lirubiny w skórze, twardówkach (białkówkach) oczu i błonach śluzo­wych. Bilirubina jest żółtym barwnikiem występującym we krwi osób zdrowych. W warunkach prawidłowych jej stężenie wynosi 0,5 — 1,0 mg na 100 ml (9-17 /mmol/1). Żółte zabarwienie powłok staje się za­uważalne, gdy stężenie to przekracza 2 — 2,5 mg na 100 ml (34 — 43 mmol/l).

Bilirubina powstaje głównie z rozpadu hemoglobiny — barwnika zawartego w krwinkach czerwonych. Proces ten zachodzi przede wszystkim w śledzionie, wątrobie i szpiku jako wyraz niszcze­nia starzejących się krwinek czerwonych. Zdrowa wątroba sprawnie wychwytuje bilirubinę i wydala ją wraz z żółcią do jelit. Pod wpływem bakterii jelitowych bilirubina podlega pewnym przemianom, które pro­wadzą do powstania innej barwnej substancji nadającej charaktery­styczny kolor kału.

Przy nadmiernej produkcji bilirubiny — spowodowanej masowym, patologicznym niszczeniem krwinek czerwonych, czyli ich hemolizą — nawet w pełni zdrowa wątroba nie jest w stanie wychwycić i wydalić barwnika. Powstaje żółtaczka, nazywana żółtaczką hemolityczną.

Żółtaczka może być również wynikiem mechanicznego utrudnienia lub zablokowania odpływu żółci z wątroby do jelit. Jest to tzw. żół­taczka mechaniczna, najczęściej wywołana obecnością ka­mieni w głównych drogach żółciowych, zwężeniem tych dróg z powodu zapalenia lub ucisku z zewnątrz.

Jeśli przyczyną żółtaczki są choroby miąższu wątroby (stłuszczenie, ostre i przewlekłe zapalenia, marskość), które powodują upośledzenie wychwytywania i wydalania bilirubiny — żółtaczka nazywana jest żółtaczką miąższową.

W rzadkich przypadkach zdarza się, że produkcja bilirubiny jest prawidłowa, wątroba jest zasadniczo zdrowa, odpływ żółci z wątroby do jelit jest swobodny, a mimo to występuje żółtaczka. Żółtaczkę taką nazywamy żółtaczką czynnościową, au jej podłoża leżą zaburzenia enzymatyczne komórek wątrobowych.

Krwawienie z przewodu pokarmowego może objawiać się krwawymi bądź fusowatymi wymiotami, czarnymi (smolistymi) stolcami lub wy­dalaniem żywej (czerwonej) krwi przez odbyt.

Niewielkie krótkotrwałe krwawienie może być niezauważalne (krwawienie utajone) i daje się wykryć jedynie badaniem laboratoryj­nym kału (tzw. test na krew utajoną). Samo przez się nie wywołuje ono widocznych objawów, mimo to wymaga dużej uwagi ze strony le­karza, gdyż za pozornie banalnym krwawieniem może kryć się poważ­na choroba, a ponadto nawet małe, ale długotrwałe krwawienie może w końcu spowodować niedokrwistość (anemię).

Duży, nagły ubytek krwi, przekraczający pół litra, powoduje obja­wy ogólne, jak osłabienie, mroczki przed oczami, omdlenie, bladość skóry, poty, wzmożone pragnienie, przyspieszone bicie serca. Objawy te wynikają ze zmniejszonej ilości krwi krążącej w naczyniach i upoś­ledzonego ukrwienia mózgu oraz innych ważnych dla życia narządów.

Obfite krwawienie, czyli krwotok, stanowi zagrożenie życia i wy­maga pilnego leczenia w szpitalu.

Krwawe wymioty mogą objawiać się obecnością czerwonej, płyn­nej krwi w wymiocinach, obecnością skrzepów albo też krwi zmienio­nej, ciemnoczerwonej, przypominającej fusy kawy.

Czarne (smoliste) stolce, najczęściej luźne, są połyskliwe. Ich smolisty wygląd zależy od zawartości hematyny — barwnika krwi zmienionego działaniem żołądkowego kwasu solnego i świadczy o tym, że źródło krwawienia znajduje się w żołądku lub w jego bliskim są­siedztwie, a więc w przełyku bądź dwunastnicy. Czarne stolce nie za­wsze jednak są objawem choroby, ponieważ ciemne zabarwienie kału mogą powodować niektóre leki (preparaty żelaza, bizmutu) oraz po­karmy (np. czarne jagody).

Wydalanie krwi przez odbyt, samej lub wymieszanej z kałem, płynnej lub w postaci skrzepów, oznacza, że źródło krwawienia prawie na pewno znajduje się w odbycie, jelicie grubym lub cienkim.

Lokalizacja źródła krwawienia w przewodzie pokarmowym oparta wyłącznie na obserwacji wymiocin i stolców ma ważne znaczenie orientacyjne, ale dla dokładnego określenia miejsca krwawienia ko­nieczne są badania pomocnicze. Wśród nich najczęstsze i najważniej­sze są badania radiologiczne i endoskopowe. Im szybciej po wystąpie­niu krwotoku są one przeprowadzone, tym istnieje większa szansa wykrycia źródła krwawienia i określenia jego przyczyny. Największe szanse postawienia prawidłowego rozpoznania są w pierwszej dobie i szybko maleją z każdym dniem.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego — przełyku, żołądka i dwunastnicy — jest najczęściej spowodowane wrzodem trawiennym, ostrym zapaleniem błony śluzowej żołądka (zwykle wywołanym nadużyciem alkoholu lub stosowaniem polopiry­ny) oraz żylakami przełyku.

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego – od­bytu, odbytnicy i wyżej położonych części jelita grubego – ma różne przyczyny. Niewielkie ilości płynnej czerwonej krwi na powierzchni kału lub na papierze toaletowym najczęściej oznaczają, że jej źródłem są guzki krwawnicze (hemoroidy), szczeliny lub przetoki w okolicy od­bytu. Krwawienie na ogół występuje przy wydalaniu twardego, zbite­go kału. Przyczyną krwawienia (przy równoczesnym istnieniu hemo­roidów) mogą być także polipy, rak jelita grubego, uchyłki, zmiany naczyniowe oraz zapalenia (w tym czerwonka). W celu ustalenia roz­poznania często zachodzi potrzeba wykonania badania radiologiczne­go jelita grubego (tzw. wlew doodbytniczy), a czasem koloskopii (wziernikowanie jelita grubego za pomocą endoskopu). Większość polipów nadaje się do usunięcia w czasie koloskopii, bez konieczności operacji brzusznej, zaś w porę wykryty zaawansowany rak jelita grubego może być skutecznie leczony operacyjnie. Skutecz­ność ta wynosi 90%, jeśli rak został wykryty we wczesnym stadium rozwoju.

Odruch defekacyjny, odczuwany jako potrzeba oddania stolca, powstaje w wyniku rozciągania bańki odbytnicy przez zwięk­szoną objętość stolca. Odruch ten podlega świadomej kontroli i w pewnych granicach może być dowolnie hamowany. Częste tłumienie odruchu z powodu pośpiechu, skrępowania, niedostępności urządzeń sanitarnych czy ich niskiego poziomu, powoduje utrwalone osłabienie wrażliwości bańki odbytnicy na rozciąganie, wskutek czego nawet prawidłowa lub zwiększona objętość stolca może nie wywołać odruchu defekacyjnego. Powstrzymywanie się od wypróżnienia zdarza się także z obawy przed bólem w przypadkach zmian w okolicy odbytu, takich jak hemoroidy, szczeliny, ropnie czy owrzodzenia. W odruchu defeka­cyjnym ważną rolę odgrywa prawidłowo rozwinięta mięśniówka brzu­cha. Jej osłabienie utrudnia wydalanie kału sprzyjając zaparciu.

Zaparcie może być wywołane również przez inne choroby przewodu pokarmowego (w tym choroby nowotworowe), przez depresję psychicz­ną, choroby neurologiczne, endokrynologiczne, zaburzenia metabolicz­ne, leki itp. W przypadku wątpliwości co do przyczyny zaparcia wska­zana jest porada lekarska. Jeżeli zaparcie pojawia się po raz pierwszy po 40 r. życia lub gdy w stolcu obecna jest krew, badanie lekarskie jest konieczne.

W leczeniu zaparcia zaleca się dietę zawierającą razowe pieczy­wo, obfitą w jarzyny i owoce, a w razie potrzeby wzbogaconą otrębami pszennymi. Wskazane jest zwiększone przyjmowanie płynów. Wzmożo­na aktywność fizyczna i wyleczenie bolesnych zmian około odbytniczych oraz świadome unikanie sytuacji tłumiących odruch defekacyj­ny mają również bardzo duże znaczenie. W razie potrzeby można okre­sowo stosować środki przeczyszczające. Jednak z biegiem czasu sku­teczność ich maleje i zachodzi potrzeba zwiększania dawki dla osiąg­nięcia pożądanego efektu, a długotrwałe leczenie wysokimi dawkami nieuchronnie sprowadza objawy uboczne.