Archive for the ‘Choroby wewnętrzne’ Category

Problemy kortykoterapii

Kortykoterapia jest to stosowanie hormonów kory nadner­czy, czyli kortykosteroidów, w celach leczniczych, w dawkach znacz­nie przekraczających ich dobową produkcję w organizmie. Hormony te wykazują wielokierunkowe działania biologiczne, a mianowicie przeciwzapalne i przeciwalergiczne, a ponadto wpływają na podwyż­szenie poziomu glukozy we krwi i zwiększenie liczby płytek krwi. Są stosowane we wszystkich niemal dziedzinach medycyny, a zwłaszcza w transplantologii, hematologii, alergologii, chorobach wewnętrz­nych, reumatologii. Mogą być podawane doustnie, dożylnie, domięś­niowo, dostawowo, doodbytniczo, dospojówkowo, mogą być też stoso­wane zewnętrznie w chorobach skóry.

Kortykoterapia — oprócz efektów korzystnych — wywołuje wiele ob­jawów niepożądanych, a niektóre z nich mogą być bardziej niebezpieczne niż choroba podstawowa, skłaniająca do tego typu leczenia.

Do najgroźniejszych powikłań kortykoterapii należą: owrzodzenia w przewodzie pokarmowym, zwłaszcza w części przedodź­wiernikowej żołądka i w opuszce dwunastnicy, ze skłonnością do krwawień i perforacji, skaza krwotoczna wywołana zwiększoną kru­chością naczyń, zmniejszenie odporności na zakażenia, z możliwością rozsiewu zakażeń bakteryjnych, grzybiczych i pełzakowych oraz zanik kostny prowadzący do patologicznych złamań kości.

Zmiany somatyczne są podobne jak w nadczynności kory nadnerczy; występuje otyłość, rozstępy skóry, zaniki mięśni, nieprawidłowe owło­sienie ciała, obrzęki, nadciśnienie tętnicze. Badania wykazują zmniej­szoną tolerancję glukozy lub cukrzycę, niedobór potasu i fosforu w organizmie. U kobiet mogą występować zaburzenia cyklu miesiączko­wego. U dzieci zwalnia się tempo wzrostu. Istnieje skłonność do zapa­lenia trzustki i zakrzepów żylnych. Większość chorych ma zaburzenia snu, mogą też występować zaburzenia psychiczne. Często rozwija się jaskra i zaćma.

Równoczesnym, niekorzystnym zjawiskiem jest stłumienie czynności układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego. Powstaje parado­ksalna sytuacja, w której objawy nadmiaru glikortykosteroidów towa­rzyszą wtórnej niedoczynności kory nadnerczy. W razie stresu chorzy z tej grupy wymagają osłony steroidowej, podobnie jak osoby z choro­bą Addisona.

Leczenie kortykosteroidami może być prowadzone wy­łącznie na zlecenia lekarza i pod ścisłą jego kontrolą. Leków tych nigdy chorzy nie powinni zażywać samorzutnie i w sposób nie kon­trolowany.

Przeciwwskazanie do kortykoterapii stanowią zakażenia, zwłaszcza grzybicze, mocznica, cukrzyca, wrzód żołądka i dwunastni­cy, zaawansowany zanik kostny, zaburzenia psychiczne.

W czasie kortykoterapii powinna być prowadzona okresowa kontro­la masy ciała, ciśnienia krwi, wyglądu powłok ciała, stężenia potasu i fosforu we krwi, poziomu glukozy we krwi w 2 godz. po śniadaniu, ka­łu na obecność krwi utajonej. Ze specjalnych wskazań wykonuje się też badania rentgenowskie żołądka i dwunastnicy, klatki piersiowej i kręgosłupa. Dieta powinna być bogatobiałkowa, ubogoenergetyczna u osób z tendencją do otyłości, obfita w jarzyny i owoce. Mogą być ok­resowo stosowane preparaty wapnia, fosforu i potasu, witamina D3 oraz leki anabolizujące.

Nadczynność kory nadnerczy

Kliniczny obraz nadczynności kory nadnerczy zależy od tego, która z grup hormonalnych jest wytwarzana w nadmiernych ilościach.

  • Zespół Cushinga

Jest to zespół zmian somatycznych i zaburzeń metabolicznych powstałych w wyniku przewlekłego, nadmiernego wy­dzielania kortykosteroidów, głównie kortyzolu.

Przyczyną tych zaburzeń jest najczęściej mikrogruczolak albo gruczolak przysadki, rzadziej rozrost komórek kortykotropowych, po­wodujący nadmierne wydzielanie hormonu kortykotropiny (ACTH) prowadzące do obustronnego rozrostu kory nadnerczy. Ta postać ze­społu Cushinga nosi nazwę choroby Cushinga, w której zmiany nadnerczowe są zależne od układu podwzgórzowo-przysadkowego. Ponadto przyczyną zespołu Cushinga mogą być guzy nowotworowe kory nadnerczy — gruczolak albo rak. Dochodzi wówczas do znacznego ograniczenia wydzielania ACTH, powodujące­go zanik drugiego nadnercza. W rzadkich przypadkach nadczynność kory nadnerczy rozwija się w przebiegu niektórych nowotworów wy­twarzających substancję ACTH-podobną (zespół ektopowego ACTH).

Objawami typowymi zespołu Cushinga są: osłabienie mięśniowe, postępujące zmiany wyglądu twarzy i sylwetki ciała, nieregularne, ni­kle krwawienia miesięczne albo brak miesiączki u kobiet, osłabienie potencji u mężczyzn, bóle kręgosłupa, skłonność do zakażeń ropnych i grzybiczych oraz do zakrzepów żylnych. Występują: otyłość (głównie tułowia), otłuszczenie karku, zaokrąglenie i zaczerwienienie twarzy, czerwone rozstępy skóry, wybroczyny, zaniki mięśni, nadciśnienie tęt­nicze. Często zdarza się nieprawidłowe owłosienie ciała o różnym nasi­leniu, szczególnie obfite w przypadkach raka kory nadnercza. U męż­czyzn rak kory nadnerczy może wywołać objawy feminizacji. Zespół Cushinga u dzieci powoduje niski wzrost, nie zakłóca zaś rozwoju in­telektualnego.

Rozpoznanie potwierdzają określone badania. Z zaburzeń meta­bolicznych często występuje zmniejszona tolerancja glukozy lub cuk­rzyca, niedobór fosforu i potasu. Zdjęcia rentgenowskie układu kost­nego mogą ujawnić cechy zaniku kostnego ze złamaniami patologicz­nymi trzonów kręgowych, żeber i kości miednicy. Badania hormonal­ne wykazują zwykle zwiększoną zawartość wolnych kortykosteroidów i 17-hydroksykortykosteroidów w moczu dobowym. Stężenie kortyzolu we krwi jest zwiększone i nie obniża się w godzinach wieczornych, za­kłócony jest zatem dobowy rytm wydzielania kortyzolu. Poziom ACTH we krwi jest umiarkowanie podwyższony w chorobie Cushinga, niski w przypadkach guzów kory nadnerczy i bardzo wysoki w zespole ektopowej sekrecji ACTH.

W chorobie Cushinga wykonuje się ponadto badania, które mogą ujawnić gruczolaka przysadki: zdjęcie rentgenowskie czaszki, warstwowe zdjęcie siodła tureckiego, tomografię komputerową oraz kontrolę okulistyczną. W celu wykrycia guza kory nadnerczy wyko­nuje się ultrasonografię, tomografię komputerową, a w razie potrzeby także scyntygrafię.

Leczenie choroby Cushinga polega przede wszystkim na neu­rochirurgicznym usunięciu mikrogruczolaka czy też gruczola­ka przysadki. Jeśli występuje pojedynczy guzek, operacja daje całko­wite wyleczenie, nie powodując zakłócenia wydzielania innych hormonów przysadki. W przypadku istnienia kilku mikrogruczolaków lub rozrostu komórek kortykotropowych jedynie subtotalne usunięcie przysadki prowadzi do ustąpienia objawów choroby Cushinga, ale mo­że wywołać równocześnie objawy niedoczynności przysadki. W przy­padku niepowodzenia zabiegu neurochirurgicznego stosuje się na­świetlanie przysadki promieniotwórczym kobaltem. Rzadziej radiotera­pia jest jedyną metodą leczenia.

Radykalną metodą leczenia choroby Cushinga była tzw. obus­tronna adrenalektomia polegająca na chirurgicznym usunię­ciu nadnerczy. Ponieważ u 10 – 50% osób tak leczonych w ciągu kilku następnych lat występują objawy gruczolaka przysadki z intensywnie brunatnym przebarwieniem skóry (zespół Nelsona), operacje ta­kie wykonywane są jedynie w chorobie o ciężkim przebiegu, gdy za­wodzą wszystkie inne metody leczenia.

Leczenie farmakologiczne choroby Cushinga polega na stosowaniu preparatów hamujących syntezę hormonów kory nadner­czy. Ma ono na celu przygotowanie chorego do operacji lub jest przej­ściowym uzupełnieniem innych form leczenia. Żaden jednak z leków hamujących syntezę ACTH nie jest skuteczny we wszystkich przypad­kach choroby i nie daje trwałych efektów leczenia.

U chorych z guzem nadnerczy metodą z wyboru jest leczenie chirurgiczne. W przypadkach gruczolaka zabieg ten powoduje trwałe wyleczenie, w przypadku raka stosuje się uzupełniające leczenie farmakologiczne. Jeżeli stopień zaawansowania procesu nowotworowego nie pozwala na zabieg chirurgiczny, pozostaje tylko farmakoterapia.

  • Hiperaldosteronizm pierwotny

Hiperaldosteronizm pierwotny, czyli zespół Conna. Jest to ze­spół objawów wywołanych nadmiernym wydzielaniem aldosteronu, stanowiący jedną z hormonalnie uwarunkowanych postaci nadciś­nienia tętniczego (ok. 1% wszystkich przypadków nadciśnie­nia). Najczęstszą przyczyną zaburzeń jest pojedynczy gruczolak, rzadziej mnogie gruczolaki albo rozrost kory nadnerczy.

W warunkach fizjologicznych wydzielanie aldesteronu pozostaje pod kontrolą trzech mechanizmów pobudzających: układu renina —an­giotensyna, jonów potasu i kortykotropiny przysadkowej. Renina jest enzymem uwalnianym w nerkach wówczas, gdy zmniejsza się prze­pływ krwi przez te narządy. Działa ona na białkowy substrat we krwi tworząc angiotensynę I, która ulega przekształceniu do postaci zwanej angiotensyną II. Ten właśnie związek pobudza wydziela­nie aldosteronu, który zatrzymuje w nerkach sód i wodę i w ten sposób wyrównuje niedobory płynu pozakomórkowego. Równocześnie zwięk­sza wydalanie potasu z moczem.

Objawami charakterystycznymi hiperaldosteronizmu pierwotne­go są: nadciśnienie tętnicze spowodowane zatrzymaniem sodu i wody w organizmie oraz osłabienie mięśniowe wywołane niedoborem pota­su. Ciężar właściwy moczu jest niski, a odczyn — zasadowy. Poziom aldosteronu we krwi i w moczu jest podwyższony i nie daje się obniżyć podaniem mineralokortykosteroidu.

Rozpoznanie hiperaldosteronizmu pierwotnego opiera się głów­nie na badaniach krwi i moczu wykazujących: niski poziom potasu we krwi, zwiększone wydalanie potasu w moczu, niską aktywność reniny w osoczu, zwiększone wydzielanie aldosteronu. Ponadto wykonuje się scyntygrafię i tomografię komputerową kory nadnerczy oraz wenografię.

Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu gruczolaka lub gru­czolaków nadnerczy (adrenalektomia). W przypadkach rozrostu kory nadnerczy prowadzi się leczenie farmakologiczne. W celu wyrównywa­nia niedoboru potasu stosowane są doustnie preparaty potasu oraz le­ki zatrzymujące potas w organizmie.

  • Zespół nadnerczowo-płciowy 

Zespół nadnerczowo-płciowy jest to stan, w którym występuje nadmierne wydzielanie androgenów nadnerczowych, co u dziewcząt i kobiet prowadzi do rozwoju męskich cech płciowych (cechy wirylizacji).

Najczęstszą przyczyną tych zaburzeń są niedobory enzymów biorących udział w procesie syntezy kortyzolu, co z kolei powoduje obniżenie jego stężenia we krwi, wzmożone wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego przez przysadkę oraz zwiększoną produkcję androgenów. Jako zaburzenie wrodzone zespół ten ujawnia się zwykle w dzieciństwie i powoduje rzekome przedwczesne dojrzewanie płciowe dziewcząt, bez pojawienia się miesiączki. U noworodków mo­gą istnieć trudności z ustaleniem płci. Źródłem nadmiaru androgenów może być także guz nowotworowy nadnercza powodujący występowa­nie cech męskich u dorosłych kobiet.

Objawem zaburzeń u dziewcząt i kobiet są męskie cechy płciowe: zarost na twarzy, nadmierne owłosienie ciała, przerost łech­taczki, męski typ sylwetki oraz niedostateczny rozwój gruczołów pier­siowych i brak miesiączki (wynik niedoboru żeńskich hormonów płcio­wych). U chłopców zaznacza się nadmierny rozwój zewnętrznych narządów płciowych. Przyspieszony początkowo wzrost chłopców zo­staje przedwcześnie zahamowany wskutek wczesnego zrastania się na­sad kości z trzonami pod anabolicznym wpływem androgenów. Osta­teczny wzrost tych osobników jest niski. W przypadkach bloku enzy­matycznego mogą występować też objawy niedoboru kortyzolu, głów­nie zła tolerancja sytuacji stresowych.

Rozpoznanie potwierdzają przeprowadzone badania hormonal­ne (zwiększone Wydalanie 17-ketosteroidów). W razie podejrzenia guza nadnercza wykonywana jest ultrasonografia lub tomografia kompute­rowa.

Leczenie postaci wrodzonej jest farmakologiczne i polega na stosowaniu doustnie kortykosteroidów w dawkach fizjologicznych, ze zwiększaniem ich w sytuacjach stresowych. Guzy nadnercza wywołu­jące wirylizację leczone są operacyjnie.

Niedoczynność kory nadnerczy

  • Przewlekła niedoczynność kory nadnerczy

Przewlekła niedoczynność kory nadnerczy jest zespołem obja­wów klinicznych zależnych od długotrwałego niedoboru kortykosteroi­dów, zwłaszcza kortyzolu, i charakteryzuje się przede wszystkim niedociśnieniem, zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej i węglo­wodanowej oraz upośledzeniem zdolności adaptacyjnych w sytuacjach stresowych. Może być spowodowana bezpośrednim uszkodzeniem nad­nerczy — postać pierwotna, czyli choroba Addisona lub cisawica — albo niedostatecznym wydzielaniem hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) przysadki – wtórna niedoczyn­ność kory nadnerczy.

Najczęstszą przyczyną pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy są procesy chorobowe uszkadzające nadnercza, tj. gruźlica i tzw. samoistny zanik o podłożu autoimmunizacyjnym. Ponieważ w drugim przypadku organizm wytwarza przeciwciała wo­bec własnych tkanek, mogą zatem współistnieć zmiany tego samego pochodzenia w innych narządach, powodując np. współistniejące nie­doczynności tarczycy, przy tarczyc, jajników lub niedokrwistość Addisona-Biermera. Rzadziej nadnercza ulegają uszkodzeniu w przebiegu grzybic, skrobiawicy i przy przerzutach nowotworowych. Dostrzegalne objawy niedoczynności kory nadnerczy występują dopiero wówczas, gdy ulegnie zniszczeniu ok. 90% utkania gruczołów, a więc w późnym okresie choroby.

Przyczyny wtórnej niedoczynności kory nadner­czy. Niedoczynność przysadki. Obecnie najczęstszą przy­czyną wybiórczego niedoboru adrenokortykotropowego hormonu przy­sadki, prowadzącego wtórnie do upośledzenia czynności nadnerczy, są stany po długotrwałym stosowaniu leków z grupy kortykosteroidów w dużych dawkach.

Objawy. Do typowych dolegliwości w pierwotnej niedo­czynności kory nadnerczy należy znaczne osłabienie, zła toleran­cja wysiłków fizycznych i dłuższego przebywania na słońcu, mdłości, wymioty, chudnięcie.

Najbardziej znamiennym objawem jest ciemne zabarwienie skóry, przypominające opaleniznę, szczególnie intensywne w okolicach eks­ponowanych na światło słoneczne (twarz, dekolt) i częste urazy (łok­cie, miejsca ocierania się bielizny osobistej, okolica zgięć stawów międzypaliczkowych rąk). W około połowie przypadków występują też plamiste przebarwienia śluzówki jamy ustnej i warg. Zmiany barwni­kowe zależą od wzrostu wydzielania hormonów przysadki: ACTH i melanotropiny, spowodowanego niedoborem kortyzolu (zasada ujemnego sprzężenia zwrotnego).

Ciśnienie krwi w pozycji leżącej i siedzącej jest zwykle niskie i ob­niża się jeszcze bardziej w pozycji stojącej. Objaw ten nazywa się hipotensją ortostatyczną lub niedociśnieniem ortostatycznym.

Badania biochemiczne krwi często wykazują obniżenie poziomu so­du i podwyższenie poziomu potasu we krwi. Obniżenie poziomu gluko­zy we krwi może występować na czczo lub 2 — 3 godziny po spożyciu posiłku węglowodanowego (niedocukrzenie, czyli hipoglikemia reaktywna).

Objawy wtórnej niedoczynności kory nadnerczy są podob­ne jak niedoczynności pierwotnej, ale w chorobie Addisona szybciej osiągają groźne dla życia nasilenie. Zasadnicza różnica kliniczna doty­czy zabarwienia powłok ciała, mianowicie w postaci wtórnej skóra ulega odbarwieniu, szczególnie wyraźnie jest to widoczne w obrębie brodawek sutkowych i ich otoczek, które w warunkach prawidłowych są silniej pigmentowane niż otoczenie. Ponadto we wtórnej niedoczyn­ności kory nadnerczy mogą istnieć inne objawy upośledzenia czynnoś­ci przysadki.

Leczenie niedoczynności kory nadnerczy, tzw. zastępcze lub sub­stytucyjne, polega na stosowaniu odpowiedników naturalnych hormo­nów, w dawkach odpowiadających dobowemu wydzielaniu kortyzolu. Okresowo wyrównane są niedobory androgenów nadnerczowych leka­mi o działaniu anabolizującym, tj. pobudzającym biosyntezę związków organicznych, co w fizjologicznych warunkach prawidłowych czynią androgeny.

  • Ostra niewydolność kory nadnerczy

Ostra niewydolność kory nadnerczy, czyli przełom nadnerczowy rozwija się najczęściej w przewlekłej niedoczynności kory nadner­czy w sytuacjach stresowych, w wypadku niedostatecznej osłony leka­mi hormonalnymi. Rzadziej powstaje w następstwie nagłego uszkodze­nia nadnerczy, np. w wyniku urazów, w przebiegu ciężkich zakażeń bakteryjnych lub w razie wylewu krwi będącego powikłaniem lecze­nia przeciwzakrzepowego.

Objawy. Zagrażający przełom nadnerczowy charakteryzuje się postępującym osłabieniem, mdłościami, luźnymi stolcami i bólami mięśniowo-kostnymi przypominającymi grypę. W pełnoobjawo-wym przełomie występują wymioty, znaczny spadek ciśnienia krwi i przyspieszenie tętna.

Leczenie zagrażającego przełomu nadnerczowego polega na domięśniowym lub dożylnym podaniu kortykosteroidów. W pełni rozwinięty przełom stanowi bezpośrednie zagrożenie życia i jest leczony wyłącznie szpitalnie. Dlatego też każdy chory z niedoczynnoś­cią kory nadnerczy powinien zawsze mieć przy sobie zaświadczenie lekarskie zawierające dane personalne, rozpoznanie i zalecenia dotyczą­ce dawek leków hormonalnych w warunkach zwykłych i w sytuacjach stresowych.

Choroby kory nadnerczy

Kora nadnerczy położona obwodowo w stosunku do rdzenia wy­dziela hormony steroidowe, tzw. kortykosteroidy, które — zależnie od typu działania — dzieli się na trzy grupy: glikokortykosteroidy, mineralokortykosteroidy i androgeny. Ponadto, z pośrednich metabo­litów syntetyzowanych w nadnerczach może tworzyć w nikłych iloś­ciach estrogeny.

  • Hormony kory nadnerczy

Wydzielanie hormonów kory nadnerczy pozostaje pod kontrolą hormonu adrenokortykotropowego (kortykotropiny, ACTH) przysadki. W najwięk­szych ilościach hormony nadnerczy są wydzielane we wczesnych go­dzinach rannych, a w najmniejszych około północy — jest to tzw. rytm dobowy.

W warunkach fizjologicznych równowagę w układzie podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowym utrzymuje mechanizm ujemnego sprzęże­nia zwrotnego, oparty na zasadzie, że niedobór kortozylu pobudza, na­tomiast nadmiar hamuje wydzielanie kortykotropiny. Pod wpływem stresów, takich jak zabiegi chirurgiczne, gorączka, urazy, ciężkie prze­życia psychiczne, zwiększa się znacznie wydzielanie zarówno ACTH, jak i kortyzolu, aby umożliwić przystosowanie organizmu do zmie­nionych warunków. Oznaczenia dobowej produkcji kortyzolu wy­kazały, że w sytuacjach stresowych może ona wzrastać nawet dziesię­ciokrotnie.

Podstawowe badania czynności kory nadnerczy obejmują bada­nia na zawartość hormonów steroidowych w moczu dobowym oraz we krwi.

W moczu dobowym oznaczana jest zawartość metabolitów kor­tyzolu, czyli 17-hydroksykortykosteroidów (17-OHCS), zawartość androgenów nadnerczowych, tj. 17-ketosteroidów (17-KS), oraz frakcji tzw. wolnych kortykosteroidów. Zbyt niskie wartości korty­kosteroidów wynikają głównie z niedokładnego zbierania moczu w cią­gu doby (w czasie krótszym niż doba). Podwyższone wartości 17-OHCS wskazują na nadczynność kory nadnerczy, występują też u osób oty­łych i w sytuacjach stresowych. Zbyt wysokie wartości mogą być wy­nikiem stosowania leków z grupy kortykosteroidów w czasie przepro­wadzania badań lub pomyłkowego zebrania moczu w przedziale czaso­wym wyraźnie przekraczającym 24 godziny. Nieprawidłowo wysokie wartości wolnych kortykosteroidów w moczu mogą być spowodowane stosowaniem równocześnie leków np. z grupy azotynów.

We krwi oznaczane jest stężenie kortyzolu. Z uwagi na dobowe wahania wydzielania tego hormonu, próbki krwi do badań muszą być pobierane kilkakrotnie w ciągu dnia. Fałszywie wysokie wartości kor­tyzolu mogą być spowodowane stosowaniem leków, zwłaszcza antybio­tyków.

Choroby części nerwowej przysadki

Kliniczne znaczenie mogą mieć stany niedoboru hormonu antydiuretycznego i, znacznie rzadziej, stan nadmiaru te­go hormonu. Nie są opisywane zespoły wywołane zaburzeniami wydzielania oksytocyny.

  • Moczówka prosta

Moczówka prosta, choroba wywołana niedoborem hormonu antydiuretycznego, charakteryzuje się oddawaniem dużych ilości mo­czu o niskim ciężarze właściwym (niskiej gęstości). Jej przyczyną mogą być uszkodzenia podwzgórza lub szypuły przysadki wywołane zmianami nowotworowymi, naciekami zapalnymi, urazami, zmianami naczyniowymi. Czasami choroba rozwija się bez dostrzegalnych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym; może też stanowić powikłanie za­biegów neurochirurgicznych na przysadce.

Objawy. Wskutek niedoboru hormonu antydiuretycznego w ner­kach nie dochodzi do prawidłowego wchłaniania wody z przesączu pierwotnego, a więc mocz nie ulega fizjologicznemu zagęszczeniu. Do­bowa ilość moczu może wahać się od 3 nawet do 30 1, ciężar właściwy wynosi zwykle poniżej 1005. Następstwem obfitej utraty wody jest wzmożone pragnienie i objawy odwodnienia.

Rozpoznanie. Ponieważ objawy podobne do moczówki prostej może dawać wiele innych zaburzeń, takich jak nawykowe picie du­żych ilości płynów, moczówka pochodzenia nerkowego spowodowana niewrażliwością nabłonka cewek nerkowych na działanie hormonu antydiuretycznego, cukrzyca, nadmiar wapnia we krwi, niedobór pota­su, rozpoznanie opiera się na oznaczeniu poziomu mocznika, kreatyni­ny, glukozy, potasu i wapnia we krwi oraz osmolalności.

Nawykowe nadmierne picie płynów można wykluczyć za pomocą próby zagęszczenia moczu, polegającej na odstawieniu pły­nów przez kilka do kilkunastu godzin, mierzeniu w tym czasie ilości oddanego moczu, jego ciężaru właściwego oraz ważeniu chorego. W nawykowym piciu dużej ilości płynów w czasie tej próby zmniejsza się ilość oddawanego moczu, a jego ciężar właściwy wzrasta. W moczówce prostej tak się nie dzieje, toteż chorzy źle znoszą tę próbę z powodu postępującego odwodnienia. Dlatego próba taka może być przeprowa­dzona tylko w warunkach szpitalnych.

Biologicznym potwierdzeniem moczówki prostej jest przywrócenie zdolności zagęszczenia pod wpływem hormonu antydiuretycznego, czy­li wazopresyny wstrzykniętej domięśniowo albo jej syntetycznych ana­logów podanych donosowo. Przeprowadzane są także badania rentge­nowskie czaszki i okulistyczne, w celu wykluczenia lub odkrycia ewentualnego guza przysadki lub okolicznych tkanek.

Leczenie. W długotrwałym leczeniu stosowana jest donosowo, w kroplach, syntetyczna pochodna wazopresyny. Wstrzykiwań domięś­niowych nie stosuje się ze względu na niewygodę chorego.

  • Zespół nadmiaru wody, czyli zespół Schwartz—Barttera

Jest to rzadko występujący zespół zaburzeń wywołanych zwiększonym wy­twarzaniem hormonu antydiuretycznego. Charakteryzuje się nadmier­nym zatrzymywaniem wody w organizmie, obniżeniem poziomu sodu i zmniejszoną osmolalnością osocza, przy jednoczesnym wzroście osmo­lalności moczu i zwiększeniu stężenia w nim sodu.

Przyczyną nadmiernego wydzielania hormonu antydiuretyczne­go może być zmieniony chorobowo układ podwzgórzowo-przysadkowy, jak również nowotwory innych narządów czynne hormonalnie.

Objawami przewodnienia organizmu są mdłości, wymioty, zmia­ny osobowości i zaburzenia świadomości. Ilość oddawanego moczu ulega zmniejszeniu.

Leczenie wyłącznie szpitalne.

Nadczynność przysadki

  • Akromegalia 

Akromegalia jest chorobą charakteryzującą się powiększaniem się rąk i stóp oraz rozrostem części kostnych i tkanek miękkich w obrębie głowy pod wpływem nadmiaru hormonu wzrostu. W większości przy­padków przyczyną zaburzeń jest gruczolak przysadki zbudo­wany z komórek wydzielających somatotropinę, czyli hormon wzrostu, rzadziej rozrost tych komórek, bez uformowanego anatomicznie no­wotworu.

Objawy. Zmiany somatyczne w akromegalii zależą od pobudzenia syntezy białek i kwasów nukleinowych, a więc od nasilenia procesów anabolicznych w skórze, układzie kostnym i mięśniowym oraz w tkan­kach podporowych. Często uwagę na postępujący proces chorobowy zwraca konieczność zwiększania rozmiaru rękawiczek, butów i nakrycia głowy. Osoby z otoczenia mogą zauważyć powoli postępujące zniekształcenie rysów twarzy, wywołane rozrostem tkanek miękkich, zwłaszcza nosa i warg, oraz zmianami kostnymi w postaci uwydatnie­nia się żuchwy i łuków brwiowych. Powiększa się też ję­zyk i małżowiny uszne. Skóra grubieje i staje się szorstka. Zmiany w obrębie chrząstek są przyczyną zniekształceń i bólów stawowych. Cha­rakterystyczne jest obfite pocenie się. Stosunkowo często występuje nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i niewydolność krążenia. Może zda­rzać się mlekotok. W wypadku niszczenia przysadki przez rozrastający się gruczolak mogą występować objawy niedoczynności gruczołów dokrewnych kontrolowanych przez przysadkę, zwłaszcza gruczołów płciowych.

Rozpoznanie akromegalii opiera się na typowym obrazie kli­nicznym. W przypadkach wątpliwych pomocne mogą być zdjęcia rent­genowskie rąk, stóp i czaszki; zawsze wykonywane jest zdjęcie rentge­nowskie czaszki (ocena siodła tureckiego) i badanie okulistyczne z oceną dna oka i pola widzenia barwy białej i czerwonej. Niezwykle ważne jest ustalenie, czy proces chorobowy jest czynny, czy też wystę­pujące zmiany stanowią pozostałość po przebytym w przeszłości okre­sie nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu. O czynnej akromega­lii mogą świadczyć postępujące zmiany, obfite poty oraz stałe bóle gło­wy, jeżeli ich przyczyną nie jest nie leczone nadciśnienie tętnicze. Rozstrzygające znaczenie mają badania poziomu hormonu wzrostu we krwi.

Leczenie. Nieczynną akromegalię można określić jako defekt kosmetyczny, który nie wymaga leczenia, jeżeli nie towarzyszą mu ob­jawy powiększania się guza przysadki. Główną metodą leczenia czynnej akromegalii jest zabieg neurochirurgiczny, uzupełniany — w razie potrzeby — napromienianiem okolicy przysadki. Rzadziej le­czenie ogranicza się do stosowania jedynie energii promienistej. Le­czenie farmakologiczne tylko w części przypadków jest skuteczne, przeważnie jest leczeniem uzupełniającym nie w pełni skutecznego za­biegu neurochirurgicznego albo napromieniowań.

  • Gigantyzm przysadkowy

Terminem tym określa się nadmierny wzrost spowodowany zwiększonym wydzielaniem hormonu wzrostu u osób młodych z nieukończonym wzrostem, zwłaszcza przy opóźnionym pokwitaniu. Na ogół do gigantyzmu dołączają się cechy akromegalii o różnym nasileniu. Czasami nadmiernie wysoki wzrost występuje ro­dzinnie i jest uwarunkowany genetycznie.

Rozpoznanie i leczenie gigantyzmu przysadkowego są po­dobne jak w akromegalii.

  • Choroba Cushinga

Choroba Cushinga jest to zespół zmian somatycznych i zaburzeń metabolicznych wywołanych nadczynnością kory nadnerczy, zależną od nadmiernego wydzielania hormonu przysadkowego kortykotropiny (ACTH).

  • Gruczolak przysadki wydzielający prolaktynę i zespół niepra­widłowej laktacji

Podwyższone stężenie we krwi hormonu prolaktyny powoduje u kobiet niedoczynność jajników z zaburzeniami mie­siączkowania, a nawet z brakiem miesiączki, natomiast u męż­czyzn jest przyczyną osłabienia popędu płciowego i upośledzenia po­tencji. Zaburzenia te są wynikiem hamującego wpływu prolaktyny na sekrecję podwzgórzowego czynnika uwalniającego hormon luteotropowy i blokowania oddziaływania gonadotropin na gruczoły płciowe. U większości kobiet z nadmiernym wydzielaniem prolaktyny (hiperprolaktynemią) występuje mlekotok nie związany z okresem po­łogu.

Przyczyną nadmiernego wydzielania prolaktyny jest często gruczolak przysadki. U kobiet rozpoznanie jest stosunko­wo łatwe, gdy guzek przysadki ma jeszcze niewielkie rozmiary, ponie­waż zaburzenia cyklu miesiączkowego czy też brak miesiączki dość szybko skłaniają je do szukania pomocy lekarskiej. Z uwagi na pobu­dzający wpływ ciąży na rozwój gruczolaków przysadki, zawsze zanie­pokojenie powinien budzić brak miesiączki po porodzie, po zakończe­niu karmienia piersią. U mężczyzn, prawdopodobnie z powodu bar­dziej skąpych objawów, rozpoznanie nowotworu przysadki wydzielają­cego prolaktynę często następuje dopiero wówczas, gdy osiągnie on znaczne rozmiary, wywołując zaburzenia widzenia lub zmiany w ukła­dzie nerwowym.

Wzmożoną sekrecję prolaktyny mogą również powodować nowotwo­ry podwzgórza i inne zmiany w układzie podwzgórze – przysadka, osła­biające hamujący wpływ dopaminy na wydzielanie prolaktyny. Przy­czyną hiperprolaktynemii i mlekotoku mogą być też: pierwotna niedo­czynność tarczycy, zespół napięcia przedmiesiączkowego (druga poło­wa cyklu), a także niektóre leki. Oprócz dużej grupy leków typu psy­chiatrycznego należą tutaj metoklopramid i cymetydyna, stosowane w leczeniu choroby wrzodowej.

Sporadycznie mlekotok może występować po urazach klatki piersio­wej, ale patofizjologia tego zjawiska nie została dotychczas w pełni wyjaśniona.

Stwierdzenie nadmiernego wydzielania prolaktyny może być oparte tylko na podstawie oznaczeń jej stężenia we krwi. Ponieważ wydzielanie tego hormonu wzrasta w sytuacjach stresowych, bada­nia nie mogą być przeprowadzone bezpośrednio po przeżyciach emocjonalnych.

Podobnie jak w przypadkach innych gruczolaków przysadki, prze­prowadzane są zarówno badania rentgenowskie czaszki, jak i okuli­styczne.

Leczenie. Gruczolaki przysadki wydzielające prolaktynę są leczo­ne przede wszystkim farmakologicznie. Interwencja neurochi­rurgiczna daje dobre wyniki w przypadkach niezbyt dużych gru­czolaków. Przy dużych guzach wyniki leczenia operacyjnego są gor­sze; czasami jako uzupełnienie stosuje się napromienianie okolicy przysadki.

Niedoczynność przysadki

Niedoczynność przysadki jest zespołem objawów zależnych od niedo­boru hormonów wytwarzanych przez samą przysadkę oraz przez gru­czoły obwodowe pozostające pod jej kontrolą.

Do najczęstszych przyczyn niedoczynności przysadki należą guzy nowotworowe rozwijające się w jej obrębie (gruczolaki) lub w sąsiedz­twie (czaszkogardlaki), poporodowa martwica przysadki i urazy czasz­ki. Rzadziej dochodzi do upośledzenia czynności przysadki w przebie­gu miejscowych zmian zapalnych, gruźliczych albo nieswoistych i za­burzeń naczyniowych (udar przysadki). Niedoczynność przysadki mo­gą również wywołać zabiegi neurochirurgiczne na tym gruczole i jego napromienianie. Czynność przysadki mogą także pogarszać choroby podwzgórza na skutek niedoboru neurohormonów pobudzających wy­dzielanie jej tropin.

Poporodowa martwica przysadki, czyli zespół Sheehana, może wystąpić w przebiegu porodu lub połogu powikłanego obfitym krwotokiem. Jej przyczyną jest ostre niedokrwienie przysad­ki, powodujące wtórne zmiany wsteczne.

Wtórna niedoczynność tarczycy, kory nadnerczy i gruczołów płciowych rozwija się w wypadku zniszczenia znacznej części przysad­ki, powodującego niedobór wszystkich tropin.

Wybiórczy niedobór poszczególnych hormonów przysadkowych zdarza się najczęściej na tle genetycznym, może też za­leżeć od niedoboru neurohormonów podwzgórzowych.

Objawami typowymi niedoczynności przysadki są: osłabienie, zmniejszenie sprawności fizycznej, spowolnienie, senność, brak mie­siączki, osłabienie popędu płciowego, impotencja, upośledzenie pamię­ci. Skóra staje się sucha, blada, o żółtawym odcieniu. Na łokciach wi­doczne jest łuszczenie. Brodawki sutkowe i ich otoczki ulegają odbar­wieniu. Brak jest owłosienia łonowego i pachowego, brwi ulegają przerzedzeniu. Ciśnienie krwi jest niskie, zwłaszcza w pozycji stojącej.

W narządzie rodnym pojawiają się zmiany zanikowe. Typowa jest bez­płodność. Może istnieć skłonność do niedocukrzenia krwi, szczególnie na czczo i po większych wysiłkach fizycznych. Wszystkie te objawy narastają stopniowo, powoli. Niekiedy zdarzają się krótkotrwałe za­słabnięcia, zależne od spadku ciśnienia krwi albo od niedocukrzenia. W poporodowej martwicy przysadki charakterystyczny jest niedobór pokarmu w piersiach wkrótce po porodzie; nie powracają też krwawie­nia miesięczne.

Rozpoznanie opiera się na informacjach uzyskanych od chore­go, badaniu fizykalnym oraz na badaniach hormonalnych. Stężenia we krwi hormonów przysadkowych są bardzo niskie albo nieoznaczalne i nie wzrastają po zastosowaniu preparatów pobudzających ich wy­dzielanie. Również stężenia hormonów wydzielanych przez gruczoły dokrewne sterowane przez przysadkę, tj. hormonów tarczycy, kory nadnerczy i gruczołów płciowych, są niskie. Dotyczy to też stężenia hormonów kory nadnerczy (kortykosteroidów) w moczu. Jeśli po zasto­sowaniu kortykotropiny (ACTH) wydalanie kortykosteroidów zwięk­sza się stopniowo, pozwala to, w sposób biochemiczny, odróżnić tę po­stać niedoczynności nadnerczy, tj. wtórną, od pierwotnego uszkodze­nia nadnerczy, czyli choroby Addisona. Najbardziej znamienna różnica kliniczna dwu tych postaci choroby dotyczy zabar­wienia skóry, która ulega odbarwieniu we wtórnej niedoczynności ko­ry nadnerczy, natomiast w pierwotnej sprawia wrażenie mocno opalo­nej. Również wskaźniki czynności tarczycy, np. zdolność do wychwy­tywania jodu promieniotwórczego, zwiększają się pod wpływem tyreotropiny egzogennej. Zastosowanie neurohormonów podwzgórza: tyreoliberyny i luliberyny nie wywołuje z kolei zwiększenia wydzielania hormonów przysadkowych (poza przypadkami niedoczynności przysad­ki pochodzenia podwzgórzowego).

Leczenie niedoczynności przysadki polega na zastępczym, czyli substytucyjnym stosowaniu hormonów gruczołów obwodowych, a więc steroidów nadnerczy i hormonów tarczycy. Stosowanie hormo­nów gruczołów płciowych zależy od wieku chorych; jeśli wskazana jest tego typu terapia, kobiety leczone są cyklicznie estrogenami i gestagenami, mężczyźni — okresowo testosteronem. Szczególnie ważne jest systematyczne zażywanie kortykosteroidów w fizjologicznych daw­kach, odpowiadających dobowej produkcji kortyzolu w korze nadner­czy zdrowego człowieka. Sposób leczenia jest podobny jak w pierwot­nej niedoczynności kory nadnerczy.

Chorzy z niewyrównaną niedoczynnością kory nadnerczy, tzn. nie leczeni albo leczeni zbyt małą dawką kortykosteroidów, mogą być na­rażeni na groźne dla życia powikłania, przede wszystkim w postaci tzw. przełomu nadnerczowego. Czynnikiem wywoławczym są zwykle sytuacje stresowe, np. przeziębienia i inne zakażenia o przebie­gu gorączkowym, zabiegi operacyjne, urazy, usuwanie zębów. W ta­kich wypadkach konieczne jest stosowanie dawek steroidów nadnerczowych wyższych niż normalnie. Chorzy z niedoczynnością przysadki powinni otrzymać od lekarza prowadzącego pisemną instrukcję co do sposobu zwiększania dawek w stanie stresu i zawsze mieć ją przy so­bie, dołączoną do dowodu osobistego, na wypadek np. niespodziewane­go urazu ulicznego.

Niewyrównana niedoczynność tarczycy może stać się przyczyną tzw. przełomu hipometabolicznego, głównie u osób w podeszłym wieku. Cechą charakterystyczną jest obniżenie temperatury ciała i znaczna senność albo śpiączka. Leczenie, podobnie jak w przeło­mie nadnerczowym, musi być prowadzone w szpitalu.

  • Jadłowstręt psychiczny, anoreksja psychiczna

Jest to choroba występująca głównie u dziewcząt i młodych kobiet, mylona z niedoczynnością przysadki i cechująca się znacznym wychudzeniem oraz brakiem miesiączki. Część chorych dochodzi do takiego stanu po okre­sie świadomego odchudzania się ze względów kosmetycznych. U wielu chorych jednak przyczyną jadłowstrętu jest przebyty stres psychiczny lub niekorzystne wpływy środowiska (np. rozwód rodziców, niesnaski domowe, warunki trudnej konkurencji w szkole).

W badaniu ogólnym zwraca uwagę bardzo niskie ciśnienie krwi, su­cha, łuszcząca się skóra, dość często meszek na plecach. Zawartość kortykosteroidów w moczu dobowym jest niska i obniżone są we krwi poziomy gonadotropin, hormonów płciowych i trójjodotyroniny. W od­różnieniu od niedoczynności przysadki, stężenie hormonu wzrostu i kor­tyzolu we krwi jest zwykle zwiększone. W rutynowych badaniach bio­chemicznych zwraca uwagę niski poziom potasu we krwi. Często wystę­puje też niski poziom białka we krwi oraz obniżenie liczby krwinek bia­łych i czerwonych.

W jadłowstręcie psychicznym nie ma pierwotnych zmian w układzie wydzielania dokrewnego, a zaburzenia hormonalne mają charakter wtórny – są wynikiem upośledzonej czynności neurohormonalnej re­gulacyjnych ośrodków podwzgórza.

  • Karłowatość przysadkowa

Niedoczynność przysadki rozwijająca się w dzieciństwie charakteryzuje się przede wszystkim niskim wzro­stem i niedorozwojem płciowym, z cechami infantylizmu. Przyczyną zaburzeń mogą być: wrodzone zmiany w podwzgórzu z niedoborem neurohormonów pobudzających uwalnianie hormonów tropowych przysadki, urazy okołoporodowe oraz guzy nowotworowe albo zapalne w obrębie przysadki lub w jej sąsiedztwie, zwłaszcza czaszkogardlaki. Jeśli zaburzenia są spowodowane zmianami genetycznymi lub urazami okołoporodowymi, opóźnienie wzrostu może zaznaczać się już od dru­giego roku życia, w innych przypadkach zależy od okresu wystąpienia zmian organicznych. Rozwój intelektualny nie jest zakłócony. Oprócz objawów zależnych od niedoboru hormonu wzrostu i gonadotropin mo­gą istnieć zmiany wynikające z niedostatecznego wydzielania tyreotropiny i kortykotropiny. Jeśli przyczyną niedoczynności przysadki jest czaszkogardlak, mogą współistnieć objawy uszkodzenia części ner­wowej przysadki w postaci moczówki prostej.

Rozpoznanie opiera się na badaniach hormonalnych, zdjęciu rentgenowskim czaszki oraz określeniu wieku szkieletowego również na podstawie odpowiednich zdjęć rentgenowskich.

Od karłowatości przysadkowej należy odróżnić rodzinny niski wzrost, niedożywienie, niedorozwój fizyczny wywołany ciężkimi choro­bami serca, płuc i nerek, wrodzone skazy przemiany materii, wrodzo­ne zaburzenia w układzie kostnym oraz inne zaburzenia hormonalne, np. pierwotną niedoczynność tarczycy, rzekomą niedoczynność przytarczyc, nadczynność kory nadnerczy, cukrzycę. Jest rzeczą niezwykle ważną, aby — w wypadku zauważenia opóźnionego rozwoju fizycznego dziecka — zasięgnąć bezzwłocznie porady pediatry.

Leczenie karłowatości przysadkowej jest prowadzone wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach endokrynologicznych o profilu pedia­trycznym. Objawy „niedoboru” wzrostu są leczone podawaniem somatotropiny, a objawy opóźnionego dojrzewania płciowego — hormo­nów gonadowych (jajników, jąder). W razie niedoboru innych hor­monów prowadzone jest leczenie substytucyjne hormonami tar­czycy i kory nadnerczy. Jeśli przyczyną karłowatości jest nowo­twór przysadki, podejmowane jest leczenie neurochirurgiczne lub radioterapia.

Choroby części gruczołowej przysadki

Gruczolaki przysadki. Nazwą tą określa się nowotwory wywodzą­ce się z utkania gruczołowego przysadki. Mają one zazwyczaj charak­ter łagodny, chociaż przy długotrwałym przebiegu choroby może dojść do rozrostu guza poza obręb siodła tureckiego i do niszczenia okolicz­nej tkanki nerwowej, powodującego trwałe zaburzenia neurologiczne. Guzy przysadki mają niekiedy charakter złośliwy, ale oprócz roz­ległego nacieku miejscowego, rzadko powodują odległe przerzuty.

Gruczolaki przysadki mają najczęściej średnicę kilku milimetrów, choć zdarzają się też mniejsze o średnicy 0,5 — 1 mm. Guzki o średnicy do 10 mm określa się jako mikrogruczolaki. Guzy, które wypeł­niają całe siodło tureckie, powiększając jego objętość, a nawet roz­przestrzeniają się na okoliczne tkanki, noszą nazwę gruczolaków olbrzymich.

Ze względu na bliskie sąsiedztwo skrzyżowania nerwów wzroko­wych, gruczolaki rozrastające się w tym kierunku mogą powodować ubytki pola widzenia, najwcześniej w zakresie barwy czerwonej. Cha­rakterystyczne dla tych guzów ograniczenie pola widzenia od strony skroni daje wrażenie patrzenia w tunelu. W drastycznych przypad­kach mogą wywołać nawet całkowitą ślepotę.

Zależnie od zdolności sekrecyjnej rozróżnia się gruczolaki przysadki nieczynne i czynne hormonalnie. Gruczolaki nieczynne hor­monalnie mogą dawać objawy będące wynikiem miejscowego na­cieku oraz wtórnych zmian w układzie nerwowym, a mianowicie bóle głowy, zaburzenia widzenia i — rzadko — porażenia nerwów czaszko­wych, zlokalizowanych w ich sąsiedztwie. Ponadto mogą występować zmiany ogólne, wywołane niszczeniem prawidłowego utkania gruczo­łowego. W takim wypadku rozwijają się objawy niedoczynności przy­sadki z wtórną niedoczynnością tarczycy, kory nadnerczy i gruczołów płciowych.

W gruczolakach czynnych hormonalnie objawy są za­leżne od działania hormonu wytwarzanego w nadmiernych ilościach. Najczęściej hormonem tym jest prolaktyna, drugie miejsce co do częstości zajmuje hor­mon wzrostu, trzecie – kortykotropina. Niezwykle rzadko występują gruczolaki wydzielające pozostałe hormony przysadki. Gruczolaki czynne hormonalnie mogą również powodować objawy wywołane miejscowym rozrostem, tj. zaburzenia widzenia, zmiany w układzie nerwo­wym oraz zmiany w układzie kostnym siodła tureckiego.

Rozpoznanie gruczolaka przysadki opiera się na wywiadach z chorym oraz na badaniu fizykalnym, badaniu rentgenowskim czaszki, okulistycznym, neurologicznym oraz na badaniach hormonalnych. Tradycyjne badanie rentgenowskie pozwala ocenić strukturę kostną siodła tureckiego, nowoczesna zaś technika, jaką jest tomografia kom­puterowa (zdjęcia warstwowe), umożliwia ocenę samej przysadki i mo­że wykazać nieprawidłową masę w jej obrębie. Badanie elektroencefalograficzne wykazuje z kolei zaburzenia czynności elektrycznej mózgu, spowodowane obecnością dużego guza.

Takie same objawy miejscowe jak w gruczolakach przysadki mogą być spowodowane przez zmiany nienowotworowe: gruźliczaki, ziarniniaki w przebiegu sarkoidozy, nacieki białaczkowe i nieprawidłowe masy w chorobach typu metabolicznego, będące wynikiem gromadze­nia się lipidów. Niszcząc utkanie gruczołu mogą one powodować nie­doczynność przysadki.

Leczenie. Zaburzenia hormonalne towarzyszące niektórym gruczolakom przysadki mogą być leczone farmakologicznie. W celu nato­miast anatomicznego ograniczenia rozrostu nowotworowego stosowa­ne są zabiegi neurochirurgiczne i leczenie energią promienistą. Le­czenie energią promienistą polega na naświetlaniu okolicy przysadki promieniami rentgenowskimi, kobaltem promieniotwórczym – 60 Co albo cząstkami ciężkimi (cząstki alfa, protony) z akcelerato­ra. Napromienianie przysadki prowadzone jest w tych przypadkach, w których leczenie neurochirurgiczne jest przeciwwskazane, a także przy niewielkich guzkach lub gruczolakach z nieznacznym rozrostem – jako alternatywa zabiegu neurochirurgicznego. Leczenie energią promienistą może także stanowić uzupełnienie zabiegu neurochirur­gicznego.

Neuroendokrynologia. Czynność przysadki

Regulacja czynności tkanek i narządów zależy od współdziałania dwóch nadrzędnych układów: wewnątrzwydzielniczego (dokrewnego, endokrynnego) i nerwowego. Gruczoły wydzielania dokrewnego, podobnie jak inne narządy, są unerwione. Unerwienie to wpływa pośrednio na czynność sekrecyjną poprzez regulowanie przepływu krwi przez tkankę gruczołową, a w niektórych przypadkach także bezpośrednio. Zasadni­czą rolę sygnałów informacyjnych pomiędzy układem nerwowym a wewnątrzwydzielniczym spełniają substancje chemiczne wydzielane przez komórki nerwowe (neurony). Substancje te — nazywane neuro­hormonami — powstają w wyspecjalizowanych komórkach obszaru ośrodkowego układu nerwowego, zwanego podwzgórzem.

  • Neurohormony podwzgórza

Neurohormony podwzgórza kontrolują czynność przysadki. Ich rola polega na pobudzaniu albo hamowaniu syntezy i uwalniania hor­monów przysadki. W nazewnictwie angielskim neurohormony o dzia­łaniu pobudzającym uwalnianie noszą nazwę releasing hormone (RH) lub releasing factor (RF), natomiast neurohormony o działaniu hamującym określane są jako inhibiting hormone (IH) lub inhibiting factor (IF). Według zaleceń Komisji Słownictwa Polskiego Towa­rzystwa Biochemicznego, opartych na dokumencie międzynarodowym, nazwy neurohormonów podwzgórza typu czynników uwalniających po­winny być zaopatrzone w końcówkę ,,-liberyna”, natomiast nazwy czynników hamujących powinny mieć końcówkę ,,-statyna”.

Do neurohormonówo działaniu pobudzającym uwal­nianie hormonów przysadkowych należą:

Tyreoliberyna (TRH), neurohormon pobudzający uwalnianie tyreotropiny, pobudza również wydzielanie prolaktyny i wpływa na czynność ośrodkowego układu nerwowego; w diagnostyce jest stoso­wany związek syntetyczny odpowiadający naturalnemu.

Kortykoliberyna (CRF, CRH), neurohormon pobudzający uwalnianie kortykotropiny.

Luliberyna (LHRH), neurohormon pobudzający uwalnianie gonadotropin, określany jest też jako LH/FSH-RH lub Gn-RH, ponieważ stymuluje wydzielanie zarówno hormonu luteinizującego (LH), jak i folikulostymuliny (FSH); preparat syntetyczny luliberyny jest stoso­wany w diagnostyce i w lecznictwie.

Do neurohormonów hamujących uwalnianie hormonów przysadkowych należą somatostatyna i dopamina.

Somatostatyna (GHIH), czynnik hamujący uwalnianie somatotropiny, czyli hormonu wzrostu (GH), ma również zdolność hamo­wania uwalniania większości hormonów peptydowych oraz hormo­nów tkankowych i niektórych enzymów wydzielanych w przewodzie pokarmowym.

Dopamina jest czynnikiem hamującym wybiórczo uwalnianie prolaktyny.

Neurosekrecja w podwzgórzu podlega z kolei wpływom regulacyj­nym czynnych biologicznie związków wytwarzanych w mózgu, które przekazują informacje pomiędzy komórkami nerwowymi, z neuronu do neuronu albo do efektora. Do grupy tych związków, zwanych neuroprzekaźnikami, neuromediatorami lub też neurotransmiterami, należy m.in. noradrenalina, dopamina, acetylo­cholina, serotonina, kwas gamma-aminomasłowy.

  • Przysadka

Przysadka, będąca jednym z najmniejszych gruczołów dokrewnych, zajmuje kluczową pozycję w układzie wydzielania wewnętrznego. Składa się z dwóch części: przedniej – gruczołowej i tylnej – nerwo­wej, o odmiennym utkaniu i odmiennej czynności hormonalnej.

W części nerwowej przysadki są uwalniane do krwi dwa hor­mony: wazopresyna i oksytocyna. Obydwa są syntetyzowane poza przysadką, w komórkach neurowydzielniczych podwzgórza, skąd przedostają się do przysadki drogą wypustek nerwowych.

Część gruczołowa przysadki, będąca pod bezpośrednim wpły­wem podwzgórza i innych ośrodków mózgu, za pośrednictwem swych hormonów oddziałuje na wiele ważnych czynności biologicznych, ta­kich jak regulacja procesu wzrastania i kontrola aktywności obwodo­wych gruczołów dokrewnych. Hormony przysadki działają pobudzają­co na czynność wydzielniczą tarczycy, kory nadnerczy i gruczołów płciowych; towarzyszy temu wpływ troficzny, zapewniający utrzyma­nie prawidłowej struktury tych gruczołów. Z tego względu hormony te nazwano ogólnie tropinami lub hormonami tropowymi (tyreotropina, adrenokortykotropina, gonadotropiny).

Hormony przysadki oddziałujące na gruczoły obwodowe należą do układu regulacyjnego określanego mianem ujemnego sprzęże­nia zwrotnego. W mechanizmie tym nadmiar hormonu obwodo­wego hamuje wydzielanie odpowiedniej tropiny przysadkowej, nato­miast jego niedobór jest czynnikiem pobudzającym wydzielanie hormo­nu tropowego.

Endokrynologia

Endokrynologia jest dziedziną wiedzy zajmującą się humoralną regulacją procesów życiowych organizmu i jej zaburzeniami. Rolę regulacyjną spełniają tu hormony, czyli aktywne związki chemicz­ne wydzielane bezpośrednio do krwi przez wyspecjalizowane komórki. W klasycznym ujęciu, źródłem hormonów są narządy zwane gruczoła­mi wydzielania wewnętrznego lub dokrewnego, bądź też gruczołami dokrewnymi albo endokrynnymi. Nowoczesną wiedzę wzbogaciło pojęcie hormonów tkankowych, tj. związków chemicznych wydzielanych do krwi przez komórki nie uformowa­ne anatomicznie w narząd.

Hormony peptydowe występują w komórce początkowo w postaci białkowego prekursora o większej cząsteczce, czyli prohormonu, z którego następnie powstaje czynny hormon. Część zsyntetyzowanego hormonu jest wydzielana poza obręb komórki, część zostaje zmagazynowana w obrębie gruczołu wydzielania dokrewnego.

Proces wydzielania hormonu poza komórkę określa się jako uwal­nianie; podlega on wpływom regulacyjnym typu pobudzania i hamowania. W warunkach fizjologicznych wydzielanie (sekrecja) hormonów ulega wahaniom w ciągu doby, określanym mianem rytmu dobowego, z powtarzającymi się w jednakowych, określonych odstępach czasu wartościami maksymalnymi i minimalnymi. W sta­nach chorobowych występują nieprawidłowości dobowego rytmu wydzielniczego. Po uwolnieniu do krążenia, hormony o niskiej masie czą­steczkowej wiążą się ze specyficznymi białkami surowicy krwi. Ma to znaczenie zarówno transportowe, jak i regulacyjne w sensie dostęp­ności hormonu na poziomie komórki docelowej.

O działaniu tkankowym hormonów decyduje obecność swoistych receptorów (struktur odbiorczych) w błonie komórkowej al­bo w cytoplazmie. Hormony peptydowe nie muszą wnikać do komórki, aby ujawnić swe działanie. Wiążą się one z receptorami bło­ny komórkowej, co powoduje uaktywnienie wielu przekaźników (me­diatorów) pośredniczących w uzyskaniu efektu biologicznego. Hor­mony steroidowe wnikają do wnętrza komórki, gdzie łączą się z receptorem cytoplazmatycznym. Wpływ hormonów na przebieg proce­sów metabolicznych (przemiany materii) odbywa się za pośrednictwem enzymów o swoistym działaniu.

Degradacja, czyli proces rozkładu hormonów, odbywa się w wątrobie oraz w tkankach obwodowych, natomiast wydala­nie— głównie przez nerki, a w mniejszym stopniu — przez przewód pokarmowy.

  • Gruczołami wydzielania wewnętrznego

Gruczołami wydzielania wewnętrznego, których zaburzenia mają szczególne znaczenie dla organizmu ludzkiego, są: przysadka, tarczyca, przytarczyce, trzustka (narząd wyspowy), nadnercza oraz gruczoły płciowe – jajniki i jądra. Nadmiernie nasilona czynność wydzielnicza gruczołu dokrewnego wywołuje objawy nadczynności tego gruczołu, natomiast niedostateczna sekrecja hormonalna powo­duje wystąpienie objawów jego niedoczynności. Gruczoły wy­dzielania wewnętrznego mogą także ulegać chorobom nie zakłócają­cym bezpośrednio ich funkcji wydzielniczych, takim jak np. nieczynne hormonalnie nowotwory i niektóre stany zapalne.

  • Rozpoznawanie zaburzeń hormonalnych 

Rozpoznawanie zaburzeń hormonalnych opiera się na:

  1. bezpośrednim badaniu chorego, tzn. na uzyskaniu od niego infor­macji dotyczących charakteru i przebiegu dolegliwości, oraz na bada­niu fizykalnym,
  2. na oznaczeniach aktywności wydzielniczej gruczołów i rutyno­wych analizach biochemicznych oceniających równowagę środowiska wewnętrznego,
  3. na badaniach radiologicznych i ultrasonograficznych.

W przypadkach choroby z pełni rozwiniętymi objawami rozpoznanie opiera się na zebranym wywiadzie i badaniu fizykalnym, natomiast oz­naczenia hormonalne spełniają rolę dokumentacyjną i pozwalają oce­nić stopień zaawansowania choroby. W przypadkach choroby wczes­nej, nietypowej, przy niepełnych objawach badania hormonalne mają główne znaczenie diagnostyczne.

O stanie czynnościowym gruczołu wydzielania wew­nętrznego mówią pomiary stężenia hormonu we krwi oraz — w odniesieniu do niektórych hormonów — oznaczenia jego ilości w moczu zebranym w określonym przedziale czasu, np. w ciągu 24 go­dzin. Badania te w większości przypadków mogą być wykonane ambu­latoryjnie, pod warunkiem, że chory będzie dobrze współpracować z le­karzem. Chodzi tu zwłaszcza o rzetelne zbieranie moczu dobowego i przestrzeganie określonych warunków. Badań tych nie należy wykonywać w czasie chorób gorączkowych, przy miejscowych zmianach ropnych, odczynach alergicznych, w ciężkich przeżyciach emocjonal­nych. Czynniki te, wymienione przykładowo, mogą bowiem wpływać na zmianę wyników. Nie należy także zażywać w tym czasie leków nie zaakceptowanych przez lekarza. Przed oddaniem krwi do bada­nia hormonalnego obowiązuje co najmniej 10-minutowy wypo­czynek. Ze względu na złożoną technikę badania hormonalne są wyko­nywane w seriach obejmujących większą liczbę próbek krwi i moczu. Stosowane obecnie szeroko w endokrynologii metody radioimmunologiczne wymagają użycia specjalnych zestawów hormonu znakowanego radioizotopem, przygotowywanych przez wyspecjalizo­wane ośrodki (w Polsce niektóre zestawy dostarcza Instytut Badań Jądrowych w Świerku). Dlatego też czas oczekiwania na wyniki tych badań jest znacznie dłuższy niż przy rutynowych badaniach biochemicznych. Wielokrotne oznaczenia stężenia hormonu we krwi w ciągu doby, np. w badaniu rytmu dobowego, wymagają pobytu chorego w szpitalu w celu zapewnienia mu odpowiednich warunków.

W stanach niedoczynności gruczołu dokrewnego bioche­micznym dowodem zaburzeń jest brak odpowiedzi lub niedostateczne zwiększenie czynności wydzielniczej po zastosowaniu typowego bodź­ca pobudzającego. W nadczynności gruczołu wykonywane są próby z użyciem środków, które w fizjologicznych warunkach tłumią jego czynność wydzielniczą. Niedostateczny efekt tłumienia wskazuje na zaburzenia regulacji czynności hormonalnej. Wielogodzinne pró­by czynnościowe — pobudzania bądź hamowania wydzielania hormonów — powinny być wykonywane w warunkach szpitalnych. Do badań o większym stopniu trudności wykonania należy określenie dobowej produkcji i rozdział chromatograficzny hormonów.

Istotnych informacji o czynności hormonów w organizmie mogą dostarczać także rutynowe badania biochemiczne, np. oznaczenia we krwi stężenia glukozy, wapnia, fosforu i potasu, a także zdjęcia rentgenowskie, zwłaszcza układu kostnego. Badania takie są zwy­kle wykonywane ambulatoryjnie i ułatwiają wydzielenie grupy osób wymagających dalszych, dokładnych badań w warunkach szpital­nych.

W przypadku podejrzenia o nowotwór gruczołu wydzielania dokrewnego ważną rolę spełniają badania pozwalające ustalić poło­żenie i wielkość nieprawidłowej masy tkankowej. Należą do nich: przeglądowe i warstwowe (tomograficzne) zdjęcia rentgenowskie, scyntygrafia przy użyciu izotopów, ultrasonografia, tomografia komputerowa i badania naczyniowe — arteriografia i wenografia. Niekiedy lokalizację nowotworu pozwala ustalić porównanie stężeń hormonów w próbkach krwi pobranych w różnych punktach układu krwionośnego.