Gruźlica płuc — jej etiologia, rodzaje, leczenie, zapobieganie. Choroba ta — nadal uznawana w Polsce za chorobę społeczną — obecnie ma często przebieg nietypowy i może przypominać bakteryjne, nieswoiste (niegruźlicze) zapalenie płuc, raka płuc bądź nieswoiste za­palenie opłucnej. Rozpoznanie gruźlicy płuc w tych przypadkach nie jest łatwe. Nie zawsze można wykryć prątek gruźlicy (prątek Ko­cha) w bezpośrednim badaniu bakteriologicznym plwociny, czasem wynik posiewu plwociny otrzymuje się po kilku tygodniach, gdyż prą­tek wzrasta na pożywkach sztucznych bardzo wolno. Pewne rozpoznanie gruźlicy opiera się na wykryciu prątka Kocha, inne jest tylko rozpoznaniem domniemanym. Ma to zasadnicze zna­czenie, ponieważ zarówno nierozpoznanie gruźlicy tam, gdzie ona jest, jak i „rozpoznanie” jej tam, gdzie jej nie ma, może mieć poważne konsekwencje. Nierozpoznanie istniejącej choroby może skończyć się tra­gicznie, ponieważ nie wprowadza się w tym przypadku leczenia, lecze­nie zaś nie istniejącej choroby – zawsze długotrwałe (minimum 6 mie­sięcy), dokuczliwe i nie wolne od powikłań związanych ze stosowa­niem leków – może być nieobojętne dla organizmu.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma płuc są to stany chorobowe nierozerwalnie ze sobą związane. Niekiedy nazywa się je przewle­kłą, nieswoistą chorobą oskrzelowo-płucną.

Przewlekłe zapalenie oskrzelijest chorobą, w której dominującym objawem jest kaszel i wykrztuszanie plwociny. Chorobę tę rozpoznaje się, jeśli wymienione objawy utrzymują się co najmniej przez 3 miesią­ce w roku w ciągu trzech kolejnych lat. Istotą choroby jest prze­rost gruczołów śluzowych błony śluzowej oskrzeli z nadprodukcją śluzu, który — drażniąc tzw. receptory kaszlowe oskrzeli — wywołuje odruch kaszlowy. Przyczyną przerostu jest ciągłe drażnienie błony śluzowej oskrzeli przez różne wdychiwane substancje, a — rza­dziej — przez produkty metabolizmu drobnoustrojów. Najczęściej spo­tykanym czynnikiem drażniącym jest dym tytoniowy, niekiedy pyły i pary występujące w procesie produkcji przemysłowej. Chorobie sprzy­jają osłabione siły odpornościowe organizmu umożliwiające rozwój bakterii w błonie śluzowej oskrzeli.

W warunkach prawidłowych błona śluzowa oskrzeli jest jałowa, wysłana urzęsionym nabłonkiem. Rzęski przez swój ruch (podobny do falowania zboża), w kierunku od wewnątrz oskrzeli na zewnątrz, usu­wają sprawnie śluz wraz z jego zawartością, np. z pyłem, bakteriami itp. Zmieniona zapalnie śluzówka traci te rzęski. Usuwanie śluzu ule­ga upośledzeniu, w obnażonej śluzówce łatwo zagnieżdżają się bakte­rie, staje się ona wrotami zakażenia i źródłem drażnienia warstw głęb­szych. Łatwo wówczas dochodzi do skurczu oskrzeli (głównie przy oziębieniu śluzówki) i ujawnienia się objawów astmatycznych.

Wyróżnia się 3 rodzaje przewlekłego zapalenia oskrzeli:

1. zapalenie proste, np. nieżyt palacza,
2. zapalenie zakażone, kiedy chory wykrz­tusza zakażoną plwocinę, co można rozpoznać po jej zmienionym kolo­rze – żółtym lub zielonym
3. zapalenie astmatyczne, gdy chory odczuwa duszność i ma świszczący oddech.

Nieżyt palacza jest typowym przykładem zapalenia oskrzeli. Zapada nań każdy palacz papierosów po kilku latach trwania tego na­łogu. W najłagodniejszej postaci charakteryzuje go poranny kaszel i wykrztuszanie wydzieliny. Kaszel z biegiem lat staje się coraz bardziej uporczywy, a wykrztuszanie coraz trudniejsze.

Dym tytoniowy początkowo tylko hamuje aktywność rzęsek, z cza­sem ulegają one jednak nieodwracalnemu zniszczeniu, co powoduje coraz większe utrudnienie wykrztuszania. U wieloletnich palaczy ka­szel staje się czynnikiem upośledzającym krążenie krwi. W czasie na­padów kaszlu na ułamki sekund może zatrzymać się obieg krwi w płu­cach i ustaje dopływ krwi do ośrodkowego układu nerwowego, w związku z czym możliwe są krótkotrwałe epizody utraty przytomności.

Nagromadzony śluz rozpycha oskrzela, powstają trwałe rozszerzenia poszczególnych ich odcinków (rozstrzenie oskrzeli), co jeszcze bardziej utrudnia samooczyszczanie się drzewa oskrzelowego. Obwo­dowe odcinki płuc z pewną trudnością opróżniają się z powietrza. Po­czątkowo powstaje tylko rozdęcie płuc, potem pękają przegrody pęcherzykowe, a w nich naczynia płucne i dochodzi do powstania jak­by pęcherzy w tkance płucnej; pojawia się tzw. rozedma płuc.

Wzmożone opory w krążeniu płucnym obciążają znacznie serce, co prowadzi do rozwoju niewydolności krążenia.

Rozwój i przebieg przewlekłego zapalenia oskrzeli zależy od skuteczności zwalczania zakażenia i oczyszczania oskrzeli przez orga­nizm. Zdolność ta, niedoskonała we wczesnym dzieciństwie, ulega upośledzeniu w wieku starszym. W wieku dojrzałym mechanizm ten jest mniej lub bardziej sprawny u poszczególnych osób. Od tego właś­nie zależy to, że niektórzy palacze już po krótkim czasie trwania nało­gu mają kłopoty z układem oddechowym, inni zaś dopiero po 20-30 latach palenia. U niektórych ludzi istnieje dziedziczna skłon­ność do powstawania rozedmy płuc, wynikająca z niedoboru antyenzymu rozkładającego enzymy proteolityczne, czyli trawiące białko (rozedma z niedoboru alfa -antytrypsyny). Dochodzi wówczas jakby do samotrawienia tkanki płucnej przez enzymy rozkładające białko, np. przez enzymy bakteryjne lub enzymy własne krążące we krwi. Właśnie w tych przypadkach bardzo szybko rozwija się rozedma płuc i ujawnia się u ludzi młodych.

Leczenie przewlekłego zapalenia oskrzeli polega na stosowaniu leków ułatwiających wykrztuszanie, a w razie potrzeby — leków rozkurczowych i antybiotyków. Określone zastosowanie ma tu również gimnastyka oddechowa oraz leczenie klimatyczne.

Leczenie rozedmy płuc praktycznie nie istnieje. Choroba ta powoduje nieodwracalne uszkodzenie układu oddechowego. Pewne wyniki daje tu rehabilitacja oddechowa, mająca na celu lepsze wyko­rzystanie mało wartościowej tkanki płucnej. Ważne jest w tym przypadku właściwe wykorzystanie oddychania przeponowego.

Zapobieganie przewlekłemu zapaleniu oskrzeli i rozedmie płuc polega na: usunięciu czynnika chorobotwórczego (zaprzestanie pale­nia, instalacja urządzeń odpylających w zakładach pracy i osiedlach itp.), zwiększeniu sił odpornościowych organizmu (szczepienie ochron­ne, hartowanie, leczenie klimatyczne) oraz właściwej i mądrej organizacji oświaty zdrowotnej.

Zapalenie płuc może być wywołane przez: drobnoustroje, czyn­niki chemiczne i fizyczne oraz procesy immunologiczne. Najczęściej przyczyną choroby są drobnoustroje, a wśród nich przede wszystkim bakterie, następnie wirusy, rzadko pierwotniaki i grzyby.

Zapalenie płuc jest chorobą groźną, ponieważ może dawać różne po­wikłania i może być również powikłaniem innych chorób. Nawet dziś, w dobie skutecznego leczenia, jest częstą przyczyną zgonów w Polsce. Ponad 10000 osób rocznie umiera z powodu tej choroby. Dotyczy to najczęściej ludzi starych, o osłabionej odporności.

• Bakteryjne zapalenie płuc. Z punktu widzenia praktycznego bak­teryjne zapalenie płuc dzieli się na „szpitalne” i „poza szpitalne”. Podział ten jest uzasadniony, ponieważ w obu przypadkach cho­robę wywołują różne czynniki i różny ma ona przebieg.

„Szpitalne” zapalenie płuc jest wywołane przez bakterie bytujące w środowisku szpitalnym. Ponieważ bakterie te są w dużej mierze oporne na antybiotyki, ten rodzaj zapalenia płuc w samej swej istocie jest groźniejszy.

„Pozaszpitalne” („uliczne”, „domowe”) zapalenie płuc jest najczęściej wywoływane przez dwoinkę zapalenia płuc, na ogół wrażliwą na antybiotyki. W normalnych warunkach ten typ zapalenia płuc „pomyślnie reaguje” na odpowiednio prowadzone leczenie.

Objawy zapalenia płuc to: nagły początek choroby, wysoka go­rączka z dreszczami, kaszel, czasem bóle w klatce piersiowej. Bóle mo­gą świadczyć o tym, że proces chorobowy objął również opłucną. W przebiegu choroby możliwe są różne powikłania, może ona być również „maską” innej choroby, np. gruźlicy, ropnia lub nawet nowotworu płuc.

Leczenie. Zapalenie płuc powinno być zasadniczo leczone w szpi­talu. Ponieważ leczenie antybiotykami modyfikuje przebieg choroby, obecnie trudno jest przewidzieć, jak długo ona potrwa. Zależy to od czynnika chorobotwórczego, sił obronnych organizmu oraz właściwie zastosowanego antybiotyku.

Zapobieganie rozwojowi choroby u osób unieruchomionych i nieprzytomnych polega na właściwej opiece pielęgnacyjnej i – wyjąt­kowo – profilaktycznym zastosowaniu antybiotyków. U osób szczegól­nie narażonych możliwe jest stosowanie odpowiednich szczepionek uodporniających.

• Atypowe zapalenie płuc, do którego zalicza się zapalenie wi­rusowe i zapalenie mikoplazmatyczne, ma inny przebieg kliniczny. Objawy nie są tak burzliwe, jak w zapaleniu bakteryj­nym, a poza tym zapalenia tego lekarz nie może (w odróżnieniu od bakteryjnego) tak łatwo „wysłuchać”. O rozpoznaniu rozstrzyga zasadniczo badanie radiologiczne płuc. Wspólne dla wirusowego i mi- koplazmatycznego zapalenia płuc są tylko objawy — przebieg, lecze­nie i rokowanie są różne.

Wirusowe zapalenie płuc jest najczęściej powikłaniem właściwej choroby wirusowej (grypy, odry itp.), leczenie przyczynowe praktycznie nie istnieje, a rokowanie jest niepewne.

Mikoplazmatyczne zapalenie płuc jest właściwie łagod­ną chorobą, skutecznie poddającą się leczeniu odpowiednimi antybio­tykami, a rokowanie jest pomyślne. Wyleczenie jest całkowite, powi­kłania niezwykle rzadkie. Klinicznie choroba ta przypomina przewle­kające się zaziębienie, z dominującym objawem uporczywego kaszlu.

• Zapalenie płuc spowodowane czynnikami chemicznymi lub fi­zycznymi występuje rzadko. Może być wywołane: wdychaniem szkod­liwych substancji, działaniem niektórych leków, przypadkowym lub zamierzonym napromieniowaniem klatki piersiowej promieniami rent­gena, np. w leczeniu raka sutka. Częściej „modelem” takiego zapale­nia jest tzw. zachłystowe zapalenie płuc, w którym po dostaniu się do płuc treści żołądkowej (stany śpiączkowe, różne zatrucia — najczęściej upojenie alkoholowe) dochodzi do uszkodzenia nabłon­ka oddechowego.

• Zapalenie płuc o podłożu immunologicznym zdarza się jako po­wikłanie niektórych rzadkich chorób, mieszczących się w grupie tzw. chorób kolagenowych (gościec, liszaj rumieniowaty postać układowa i in.).

• Występowanie i społeczne znaczenie chorób układu oddechowego

Choroby układu oddechowego są bardzo rozpowszechnione we współczesnym społeczeństwie. Ponad 50% wszystkich porad lekar­skich jest związanych z zachorowaniem na choroby płuc i oskrzeli. Na przewlekłe zapalenie oskrzeli choruje 15 do 30% mężczyzn i 5 do 10% kobiet. Przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma płuc występują u 25% populacji męskiej w wieku 40 do 64 lat. Astma oskrzelowa występuje u 2% ludności, a rak płuca jest najczęstszym nowotworem u męż­czyzn. Stanowi on ok. 30% wszystkich nowotworów w Polsce, umiera z jego powodu ok. 10000 osób rocznie.

Gruźlica płuc w naszym kraju jest nadal problemem społecznym i umieralność z powodu tej choroby jest w dalszym ciągu znaczna.

• Ostre zapalne choroby tchawicy, oskrzeli i płuc

Zaziębienie, najczęściej trapiąca nas choroba, zwykle mylnie jest określane jako „grypa” lub „bronchit”. Przyczyną zaziębienia jest najczęściej zakażenie wirusowe, a jego objawami są: gorącz­ka, uczucie rozbicia, nieżyt gardła i nosa, zwykle kaszel. Choroba trwa na ogół kilka dni, nie pozostawia następstw i leczy się środkami do­mowymi oraz znanymi lekami przeciwgorączkowymi i wykrztuśnymi.

Grypa jest chorobą wirusową, która może mieć rozmaity przebieg, od zupełnie banalnego do niezwykle ciężkiego, kończącego się czasem tragicznie. Zależy to od typu wirusa i od sił odpornościowych organiz­mu. W okresie dużych epidemii grypa jest szczególnie groźna, ponie­waż wielkie epidemie są wywołane przez zjadliwe szczepy wirusa. Choroba przenosi się drogą kropelkową, a okres wylęgania wynosi 1-3 dni.

Objawami choroby są: nagłe pojawienie się gorączki z dreszcza­mi, uczucie rozbicia, bóle mięśniowe, bóle głowy, nieżyt nosa, suchy kaszel. Osłabienie w stosunku do dolegliwości jest na ogół niepropor­cjonalnie duże. Badanie krwi ujawnia leukopenię, czyli zmniejszenie liczby krwinek białych. Po kilku dniach gorączka i pozostałe objawy ustępują, zaczyna się zdrowienie. Czas trwania niepowikłanej grypy wynosi 7 — 14 dni. W grypie powikłanej zakażenie wirusowe może torować drogę zakażeniu bakteryjnemu, tak więc zejściem grypy może być bakteryjne zapalenie płuc. Rzadziej przyczyną powikłań jest sam wirus. Czasami wywołuje on wirusowe zapalenie płuc, wirusowe zapalenie mięśnia sercowego, a niezwykle już rzadko – zapalenie wą­troby i mózgu (zespół Reye).

Leczenie. Nie ma swoistego leczenia grypy. Chorobę tę leczy się ogólnie znanymi środkami domowymi, lekami przeciwgorączkowymi i wykrztuśnymi. W niektórych przypadkach w celu zapobieżenia nadkażeniu bakteryjnemu może być wskazane stosowanie antybiotyków.

Zapobieganie grypie opiera się na szczepieniach ochronnych swoistą szczepionką, która daje na ogół przejściową, kilkumiesięczną odporność. Używa się w tym celu mieszaniny szczepów A i B wirusa grypy.

Ostre zapalenie tchawicy i oskrzelimoże być wywołane przez bakterie, wirusy, a także — rzadziej — przez riketsje i mikoplazmy. Zapadalności na tę chorobę sprzyja oziębienie organizmu oraz podraż­nienie śluzówek przez wdychane różne szkodliwe substancje. Ostre za­palenie tchawicy i oskrzeli jest typowym powikłaniem przewlekłego zapalenia oskrzeli u palaczy papierosów.

Dominującym objawem choroby jest uporczywy kaszel, na ogół suchy, męczący, któremu towarzyszy wykrztuszanie niewielkiej ilości plwociny. Im „wyżej” umiejscowione są zmiany zapalne, tym bardziej męczący jest kaszel i tym skąpsze odkrztuszanie. Tak więc zapalenie tchawicy charakteryzuje się głównie kaszlem, zapalenie oskrzeli — kaszlem i odkrztuszaniem. Choroba może przebiegać z gorączką lub bez. W niektórych przypadkach chorzy odczuwają duszność, której przyczyną jest skurcz oskrzeli. Pojawia się wtedy tzw. świszczący od­dech. Jest to źle rokujący objaw, ponieważ w ten sposób może zaczy­nać się zespół objawów mający tendencję do przewlekania się i przechodzenia w tzw. przewlekłe, astmatyczne zapalenie oskrzeli.

Leczenie polega na stosowaniu leków przeciwkaszlowych i wykrztuśnych, w niektórych przypadkach antybiotyków.

Zapobieganie to unikanie oziębień organizmu i wdychiwania substancji drażniących, dla palaczy zaś najlepszym sposobem zapobie­gawczym jest rzucenie palenia.

Leczenie. Zasadniczą rolę w leczeniu nerwicy serca odgrywa właściwie prowadzona psychoterapia, uwzględniająca indywidualne cechy chorego oraz rodzaj i nasilenie objawów chorobowych. Ważne znaczenie ma wykrycie i usunięcie szkodliwych wpływów środowiska zewnętrznego, które mogły mieć wpływ na ujawnienie się objawów nerwicy. Uregulowany tryb życia i pracy, odpowiednia liczba godzin snu, racjonalny wypoczynek, dostosowana do możliwości chorego ak­tywność fizyczna, zwłaszcza na świeżym powietrzu, sprzyjają właści­wemu leczeniu. Konieczne może być wyłączenie używek, jak papiero­sy, alkohol, kawa, mocna herbata. W razie potrzeby stosowane są środki farmakologiczne obniżające napięcie układu nerwowego. Dobór leków zależy od rodzaju i nasilenia objawów. W przypadkach o znacz­nym nasileniu konieczna jest konsultacja psychiatry, a nawet opieka specjalnej poradni zajmującej się leczeniem nerwic.

• Zespół hiperwentylacji. Przyczyną choroby należącej do grupy nerwic jest nieprawidłowy sposób oddychania, w wyniku którego do­chodzi do specyficznych zmian stężenia dwutlenku węgla we krwi. Nie występuje żadne organiczne uszkodzenie narządów wewnętrznych, przebieg choroby jest łagodny.

Objawem zespołu hiperwentylacji są: zawroty głowy, koniecz­ność głębokiego wzdychania, czasem zasłabnięcia, a nawet sporadycz­nie omdlenia, przyspieszone bicie serca, mrowienie i drętwienie koń­czyn. Niekiedy mogą występować objawy tężyczki.

Leczenie takie jak nerwicy serca.

Leczenie niewydolności krążenia jest wielokierunkowe i zależy od wywołującej ją przyczyny, rodzaju i stopnia nasilenia objawów choro­bowych oraz wieku i stanu chorego. W każdym przypadku, o ile jest to możliwe, powinna być leczona choroba podstawowa (np. operacyjne usunięcie wad zastawkowych serca, obniżenie ciśnienia krwi itp.). Tryb życia chorego, a zwłaszcza jego aktywność fizyczna, powinny być dostosowane do aktualnych możliwości organizmu. W cięższych stanach stosowane jest leczenie szpitalne z całkowitym lub prawie całkowitym wyłączeniem wszelkiej aktywności fizycznej. Dłuższe unie­ruchomienie nie jest jednak korzystne ze względu na możliwość poja­wienia się zaników mięśniowych, odleżyn, a także powikłań zakrzepowo-zatorowych. Ważną rolę gra dieta z ograniczeniem zawartości soli. Posiłki powinny być przyjmowane często i w niewielkich iloś­ciach. Wartość energetyczna diety, zawartość w niej białka i innych substancji odżywczych zależą od stopnia odżywienia chorego, zaawan­sowania choroby i związanych z nią zaburzeń metabolicznych.

Spośród leków stosowanych w leczeniu niewydolności krążenia szczególne znaczenie mają preparaty naparstnicy i leki moczopędne. Naparstnica zwiększa siłę skurczu mięśnia serca (tzw. dodatnie działanie inotropowe) oraz zwalnia jego czynność (tzw. ujemne działa­nie chronotropowe). Ze względu na silne działanie i kumulowanie się w organizmie oraz możliwość wywołania objawów ubocznych, prepara­ty naparstnicy muszą być stosowane ściśle według zaleceń lekarza. Do najczęściej stosowanych preparatów naparstnicy należą: digoksyna, digitoksyna, acetylodigitoksyna, lanatozyd, strofantyna.

Leki moczopędne zwiększają wydalanie moczu, a wraz z nim sodu i chloru oraz wody, powodując ustąpienie lub zmniejszenie ob­rzęków i poprawę pracy serca. W czasie stosowania tych leków zwykle podawane są dodatkowo preparaty potasu, który „ucieka” wraz z so­dem. Często stosowane są także leki z grupy tzw. antagonistów aldosteronu, jak Aldakton A (Verospiron), które sprzyjają utracie sodu przy jednoczesnym zatrzymywaniu potasu w organizmie. Do częściej stosowanych leków moczopędnych należą: furosemid (może być stoso­wany doustnie, domięśniowo, dożylnie), hydrochlorotiazyd, Tialorid (połączenie hydrochlorotiazydu i amilorydu — środka zapobiegające­go utracie potasu) oraz chlortalidon (Hygroton).

W ostatnich latach znajduje także zastosowanie nowa metoda lecz­nicza, polegająca na podawaniu w niektórych postaciach niewydolnoś­ci krążenia leków rozszerzających tętniczki. Zmniejszając obwodowy opór naczyniowy, leki te stwarzają korzystniejsze warunki dla pracy serca.

Obrzęk płuc i wstrząs sercowopochodny wymagają leczenia wysoce specjalistycznego, prowadzonego zwykle w ośrodkach intensywnej opieki medycznej (OIOM).

Podstawowymi objawami ostrego obrzęku płuc jest gwałtowna duszność, przyspieszony oddech, kaszel z obfitym odkrztu­szaniem pienistej plwociny, zwykle podbarwionej krwią. Chory zajmu­je zwykle przymusową pozycję siedzącą, skóra jest blada, pokryta lep­kim, chłodnym potem. Charakterystyczne są głośne szmery oddecho­we, tzw. rzężenia, które w rozwiniętym obrzęku płuc są zwykle słyszal­ne także przez otoczenie chorego. Obrzęk płuc będący stanem bezpo­średnio zagrażającym życiu, wymaga udzielenia natychmiastowej po­mocy lekarskiej.

Przewlekła niewydolność lewej komory serca roz­wija się powoli, a zmiany w mięśniu serca i upośledzenie jego czyn­ności dokonują się stopniowo, w zależności od nasilenia i czasu trwa­nia czynnika wywołującego. W początkowym okresie upośledzenie kurczliwości lewej komory i zmniejszenie objętości krwi „wyrzucanej” do aorty są wyrównywane przyspieszeniem czynności serca, co zapew­nia utrzymanie odpowiedniej pojemności minutowej. Przyspieszenie czynności serca pojawia się początkowo tylko podczas wysiłków fi­zycznych, stopniowo coraz mniejszych. W bardziej zaawansowanych okresach choroby występuje także w spoczynku. Innym mechanizmem wyrównawczym jest przerost mięśnia lewej komory. Dalszy postęp nie­wydolności lewej komory prowadzi do zalegania krwi i wzrostu ciśnie­nia w lewym przedsionku i w krążeniu płucnym, czyli do tzw. zastoju albo przekrwienia biernego płuc.

Do objawów najbardziej uchwytnych dla chorego należy stop­niowe ograniczenie wydolności fizycznej oraz postępująca duszność, pojawiająca się przy coraz mniejszych wysiłkach fizycznych, a następ­nie także w spoczynku. Często duszność spoczynkowa występuje w no­cy, budząc chorego ze snu i zmuszając go do przyjęcia pozycji siedzą­cej. Niekiedy może występować tzw. oddech Cheyne — Stokesa, charakteryzujący się niemiarowym oddychaniem, z krótkimi okre­sami bezdechu, stopniowym narastaniem głębokości oddechów, a na­stępnie ponownym ich spłycaniem aż do kolejnego bezdechu. Ten typ oddechu zależy od zmienionej wrażliwości ośrodka oddechowego na stężenie dwutlenku węgla we krwi i może występować również w cho­robach ośrodkowego układu nerwowego. Innym objawem zaawanso­wanej niewydolności lewej komory serca jest tzw. dychawica (astma) sercowa — napadowa duszność, zwykle nocna, zależna od nagłego nasilenia przekrwienia biernego płuc. Może ona niekiedy poprzedzać wystąpienie obrzęku płuc.

• Niewydolność prawej komory serca. Ostra niewydol­ność prawokomorowa występuje rzadko; zwykle jest ona na­stępstwem zatoru tętnicy płucnej lub nagłego wzrostu oporów w krążeniu płucnym powstałych z innych przyczyn.

Przewlekła niewydolność prawokomorowa rozwi­ja się przeważnie w następstwie przewlekłej niewydolności komory le­wej, kiedy powstający w jej wyniku zastój krwi i wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym stwarza opory dla pracy prawej komory serca i wpływa na jej czynność. Inną przyczyną niewydolności prawej komo­ry jest tzw. zespół płucno – sercowy („serce płucne”). Zmiany w układzie krążenia w tym zespole mają charakter wtórny w stosunku do zmian w układzie oddechowym, obciążającym prawą komorę serca i utrudniającym jej pracę. Najczęściej zespół ten rozwija się wskutek rozedmy płuc i przewlekłego zapalenia oskrzeli (tzw. nieswoista choro­ba oskrzelowo-płucna), ale może też wystąpić w przebiegu innych cho­rób układu oddechowego.

Objawem najwcześniejszym niewydolności prawej ko­mory jest poszerzenie żył szyjnych na skutek nadmiernego wypełnie­nia krwią, spowodowanego utrudnionym odpływem krwi żylnej do prawego przedsionka serca. Wypełnienie żył szyjnych zwiększa się wy­raźnie podczas ucisku na okolicę wątroby — tzw. objaw wątrobowo-szyjny.

Dość wczesnym objawem jest powiększenie wątroby, będące wynikiem biernego przekrwienia. Dłuższe utrzymywanie się tego obja­wu prowadzi do tzw. marskości sercowej wątroby. Poja­wiają się też zaburzenia ogólnoustrojowe zależne od upośledzenia czynności tego narządu.

Do późnych objawów, bardzo typowych, należą obrzęki. Początkowo dotyczą one najniżej położonych części ciała, tzn. okolicy kostek i podudzi, stopniowo jednak obejmują inne okolice, a w za­awansowanym okresie choroby mogą mieć charakter uogólniony. U chorych leżących obrzęki mogą pojawić się najpierw w okolicy krzyżowo-lędźwiowej. W zaawansowanym okresie choroby dochodzi także do przesięków, tj. gromadzenia się płynu w jamach ciała — w ja­mach opłucnej i otrzewnej, czyli do tzw. wodobrzusza, które mo­że przybierać znaczne rozmiary. Krańcowym wyrazem przewlekłej nie­wydolności prawokomorowej jest postępujące wyniszczenie, czyli tzw. charłactwo sercowe.

• Wstrząs sercowopochodny, czyli kardiogenny, jest to ostre za­burzenie krążenia krwi, spowodowane działaniem czynników gwałtow­nie zaburzających pracę serca. Prowadzi ono do nagłego zmniejszenia dopływu krwi do tkanek i upośledzenia czynności ważnych dla życia narządów. Do najważniejszych czynników mogących wywołać wstrząs sercowopochodny należą: zawał serca, ostre zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego, nagromadzenie dużej ilości płynu w worku osierdziowym, masywny zator płucny, gwałtowna utrata krwi, uraz, ciężka infekcja.

Objawem wstrząsu jest spadek ciśnienia tętniczego krwi, chłod­na, pokryta lepkim potem skóra, zmniejszenie wydalania moczu. W cięższych postaciach mogą wystąpić zaburzenia świadomości oraz spa­dek ciśnienia tętniczego krwi do wartości nieoznaczalnych.

Niewydolność krążenia jest to stan, w którym układ sercowo-naczyniowy nie jest w stanie prawidłowo spełniać swoich funk­cji. Powoduje to mniej lub bardziej wyrażone zaburzenia w zaopatry­waniu tkanek w tlen i substancje odżywcze oraz w usuwaniu z nich produktów przemiany materii. Wyróżnia się niewydolność krążenia centralną, sercową, zwaną niewydolnością serca , oraz niewydolność krążenia obwodową, zwaną niewydolnością naczyniową. Niewydolność naczyniowa jest omówiona w dziale Chirurgia.

Przyczyny niewydolności krążenia sercowej są różne. Najczęś­ciej choroba ta jest spowodowana wadami zastawkowymi serca, nad­ciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową i zawałem serca, zapaleniem mięśnia sercowego oraz tzw. pierwotnymi kardiomiopatiami. Wszyst­kie one — poprzez różne mechanizmy — upośledzają siłę skurczu ser­ca, w związku z czym przestaje ono tłoczyć do układu krwionośnego taką ilość krwi, jaka jest potrzebna dla pełnego zaspokojenia potrzeb organizmu. Jedną z pierwszych nieprawidłowości, jaka pojawia się już we wczesnym okresie niewydolności krążenia, jest zmniejszenie ilości krwi wyrzucanej przez serce w czasie jednego skurczu komór, czyli tzw. objętości wyrzutowej. Organizm dysponuje wielo­ma mechanizmami wyrównawczymi, umożliwiającymi utrzymanie pra­cy serca na odpowiednim poziomie przynajmniej przez pewien czas. Wskutek działania tych mechanizmów może być zachowana prawidło­wa pojemność minutowa, tj. ilość krwi tłoczonej do naczyń w ciągu 1 min. Z biegiem czasu mechanizmy wyrównawcze coraz bar­dziej zawodzą i pojawiają się objawy kliniczne świadczące o niewydol­ności krążenia.

Zator płucny powstaje wskutek zatkania mniejszych lub większych odgałęzień tętnicy płucnej przez skrzeplinę krwi, pochodzącą z prawe­go przedsionka serca lub z głębokich żył kończyn dolnych albo mie­dnicy małej. Skrzeplina, odrywając się od zakrzepu w żyłach kończyn, pokonuje z prądem krwi drogę przez żyłę główną dolną do prawego przedsionka serca, prawej komory, a następnie przez pień płucny do rozgałęzień tętnicy płucnej.

Objawy choroby zależą głównie od tego, jakiego kalibru naczynie zostało zatkane. Najczęstszym objawem jest duszność. Oddech może być bardzo szybki, chory bywa niespokojny, serce pracuje szybko, aby wyrównać zaburzenie spowodowane zmniejszonym dopływem krwi do płuca. Stosunkowo rzadziej występują bóle w klatce piersiowej i krwioplucie. Jeśli zatkane zostanie jedno z głównych rozgałęzień pnia płucnego, występują objawy wstrząsu, a nawet zatrzymanie krążenia.

Chory z podejrzeniem zatoru płucnego musi jak najszybciej znaleźć się w szpitalu, najlepiej w ośrodku intensywnej opieki. Stosowane jest leczenie przeciwzakrzepowe, a w przypadku nasilonych objawów — leczenie rozpuszczające skrzepy krwi.

Ze względu na tendencję do nawrotów zmian zakrzepowych, chorzy, którzy przebyli zator tętnicy płucnej, muszą być stale leczeni przeciwzakrzepowo.

W leczeniu zaburzeń rytmu serca podstawową rolę odgrywają leki antyarytmiczne. Są to leki silnie działające, zmieniające czynność elektryczną serca tak, aby była ona jak najbardziej uporządkowana. Leki te, stosowane prawidłowo, mogą zapobiegać nawrotowi migota­nia komór, usuwając stan zagrożenia życia. Poprawiają one jakość ży­cia chorych w przypadku mniej groźnych form zaburzeń rytmu.

Chorzy leczeni przewlekle lekami antyarytmicznymi powinni bardzo dokładnie przestrzegać zaleceń lekarza co do dawek i sposobu przyj­mowania tych leków. Samowolna zmiana dawek leków, a nawet go­dzin ich stosowania, może spowodować nawrót choroby lub wystąpie­nie groźnych powikłań.

Do leków antyarytmicznych stosowanych przewlekle na­leżą: chinidyna, amid prokainy, dizopiramid (Rythmodan, Rytmilen), fenytoina, meksyletyna (Mexitil), ajmalina (Gilurytmal). Nieco inne właściwości antyarytmiczne mają leki blokujące receptory beta układu współczulnego, takie jak propranolol, oksyprenolol (Coretal), metoprolol i wiele innych. Ważnym lekiem jest werapamil (Isoptin), a najskuteczniejszym, ale często dającym objawy uboczne – amiodaron (Cordarone).

Chorzy z zaburzeniami rytmu serca są również leczeni przetworami naparstnicy (Digoksyna, Bemecor), najczęściej w skojarzeniu z innymi lekami antyarytmicznymi. W tych przypadkach także konieczne jest skrupulatne przestrzeganie zaleceń lekarza, a w razie wystąpienia nudności, nasilenia zaburzeń rytmu, zaburzeń widzenia, znacznego zwolnienia pracy serca należy szybko zgłosić się do lekarza.